陕西蓝图司法鉴定中心对李某的医疗损害进行责任分析案
案情简介
在一个寒冷的冬日，2018年12月21日，发生了一起令人心碎的事件。当时，一位名叫李某的患者因为右手麻木的症状来到某县人民医院接受治疗。经过一段时间的治疗，他的症状有所好转，给人以一丝希望。 然而，命运的轮回总是无常。
2022年4月18日，他发现了自己已有2月余烟雾病的存在，为了进一步治疗，李某决定转至某市中心医院，而医生通过全脑血管造影检查发现了双侧大脑中动脉闭塞的情况，同时伴有烟雾血管形成，而左侧A1动脉更是出现了严重狭窄。根据入院诊断，他还同时患有多发脑梗死、双侧大脑中动脉闭塞、颈内动脉和椎动脉多发斑块伴狭窄、高血压病3级（极高危）、左侧桡骨远端骨折以及肺炎。为了缓解眼前的病情，医生们决定进行一场复杂而艰难的手术，于2022年4月27日在全麻下进行颅内外血管搭桥手术。然而，手术后的复查结果令人担忧。头部CT显示右侧额、颞、顶部出现了新的硬膜下出血，而头部CT灌注则提示右侧侧脑室体旁和半卵圆中心出现了新的低灌注区，医生们开始担心这可能是脑梗塞的迹象。更加令人不安的是，在2022年4月28日的夜间，李某突然发生了癫痫发作，尽管经过对症处理后有所好转，但他的病情仍然堪忧。
出院时，李某的双上肢肌力仅为1级，而刺痛下双下肢的肌力也只有2级。此时，他一直处于半昏迷状态，同时还失去了大小便的控制能力。对于李某及其家人来说，他们开始怀疑某市中心医院在治疗过程中是否存在过错，并认为医院应该对目前的损害后果负有一定的责任。因此，李某委托了我们的鉴定中心，希望我们进行法医学司法鉴定，以揭示真相。
鉴定过程
某中心医院住院病历摘要：
入院日期：2022-03-28 出院日期：2022-03-31
主诉：以“头晕伴左侧肢体间断无力2月余”主诉入院。
专科检查：神志清楚，问答切题，查体配合。双侧瞳孔等大圆形，直径约3mm，光反射均灵敏，眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，咽反射存在。双侧转颈耸肩有力，伸舌居中。四肢肌张力不高，肌力均V级，无不自主运动。皮肤痛温觉、深感觉查体均无异常。双侧角膜反射存在，腹壁反射存在。双侧膝腱反射均活跃。双侧Hoffmann征均阴性，双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征均阴性。颈软，Kernig征、Brudzinski征均为阴性。
入院诊断：1．烟雾病？2．脑梗塞恢复期：3．高血压病2级（中危组）
住院后治疗及检查情况：入院后进一步完善相关检查及其检验，治疗上暂时给予抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压等治疗，复查颅脑核磁共振提示：1.双侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶、顶叶、右枕叶改变，考虑脑梗塞（右侧侧脑室旁、半卵圆中心病灶弥散稍受限）；右枕叶局部短T1信号影：左侧颞叶局部灌注增高。2.所扫双侧副鼻窦炎症。
出院诊断：1．烟雾病；2．脑梗塞恢复期；3．高血压病2级（中危组）;4．右肺上叶胸膜下微结节性质待定？
出院时情况及医嘱：现患者神志清楚，精神尚可，未诉头痛头晕，肢体无力等不适，饮食睡眠正常，大小便正常，心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体：神志清楚，问答切题，查体配合。双侧瞳孔等大圆形，直径约3mm，光反射均灵敏，眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧软腭动度一致，咽反射存在。双侧转颈耸肩有力，伸舌居中。四肢肌张力不高，肌力均V级，无不自主运动。皮肤痛温觉、深感觉查体均无异常。双侧角膜反射存在，腹壁反射存在。双侧膝腱反射均活跃。告知患者家属病情后，患者家属要求今日出院，办理出院手续，出院注意事项：1.低盐低脂饮食，适当活动；2.院外继续相关综合治疗：3.密切监测血压，规律口服降压药物，心内科、呼吸科、神经外科等科室随诊，3周后我科门诊复查，如有不适及时就诊。
分析说明
根据委托方提供的证据资料，听证会上原告陈述情况，结合临床专家会鉴意见，鉴定人综合分析如下：
（一）诊疗过错
1. 颅内外血管搭桥+颞肌贴敷+硬脑膜翻转贴敷术术前管理存在不足
⑴未对患者脑供血状态并结合将实施的手术对脑供血产生的影响进行总体评估
3月29日的CTA检查，结合4月19日的DSA检查表明：
左侧颈内动脉床突段、眼段及交通段管壁钙化斑块，管腔重度狭窄、左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑前动脉A1段重度狭窄，左侧椎动脉V4段管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧颅内供血前循环供血几乎全部中断，后循环椎动脉轻度狭窄，供血不良，可以部分代偿，还有可能代偿的是颈外动脉；
右侧颈内动脉床突段、眼段管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄，右侧大脑中动脉闭塞，前循环只有大脑前动脉供血。右侧椎动脉V4段管壁非钙化斑块、钙化斑块，管腔中度狭窄，后循环供血不畅，能够部分代偿，还有可以代偿的是颈外动脉。
综合以上两侧脑供血状态分析，两侧前循环仅存右侧大脑前动脉供血，双侧椎动脉狭窄代偿能力有限，患者颅内供血的最后依赖是双侧颈外动脉代偿，任何一支内外交通支均可能是重要的颅内供血来源。4月19日的DSA显示右侧眼动脉在颅外有较丰富的侧枝吻合。4月28日的CTA显示，手术吻合的血管供血中断，直接血运重建手术失败，同时相对于左额顶叶的血管网，右侧血管分支减少，可能与右侧颞浅动脉颅外供血中断影响侧支代偿有关。这种结果的出现与医方在手术前未对脑供血进行总体评估有关。
⑵未进行术前讨论
2018年4月18日，国家卫健委国卫医发〔2018〕8号《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》对术前讨论制度的定义为：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。拟实施的手术是四级手术,医方必须术前组织术前计论。
《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条规定：医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。此办法对原有的医疗质量核心制度进行了进一步确认和强调。
⑶手术时机选择未综合考虑患者个体特异性因素
①手术时间是患左前臂骨折后的两周，骨折后机体凝血功能激活将对将进行的血管吻合后的血管再通产生影响，同时凝血功能被激活也是缺血性脑卒中的风险因素；
②入院时CT检查患者患肺炎，且在入院后的21日出现寒颤高热体温40度，白细胞计数，中性粒细胞比率增高，提示可能肺部感染加重，术前应控制感染，肺部感染是影响手术安全的危险因素，也是VET形成的危险因素；
③入院时CT检查右侧半卵圆中心、侧脑室旁脑梗死，医方应经MRI复查，确定梗死发生的时间，如果新鲜梗死，梗死后的继发性脑水肿、梗死区脑出血将直接影响将实施手术的效果和安全。并且需要结合检查评估的结果适时启动缺血性脑卒中的二级预防治疗。
⑷缺少出血风险/凝血风险动态评估
病历中有《住院患者深静脉血栓形成危险评估记录表》，但是仅见于2022.06.06的1次。《住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识（2021）》要求：所有患者入院24h内完成血栓风险评估理。手术（含介入手术）患者术后6h内、转科患者转入6h内及患者出院前应再次评估。当患者VTE危险因素变化时随时评估。抗凝治疗是血栓形成中、高危风险患者的主要预防和治疗手段，为预防过度抗凝导致出血并发症的发生，在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要。患者入院前已发生脑梗塞，入院后至少先后两次发生脑梗塞，入院后进行CTA、DSA检查，开颅手术治疗、肺部感染等反复出现VTE危险因素，医方均未进行VTE风险评估，特别是恒量VTE风险的凝血功能、D-2聚体仅在入院时的4月18进行了检查，4月27日手术前未进行复查，不符合医疗常规
2.颅内外血管搭桥+颞肌贴敷+硬脑膜翻转贴敷术术后管理存在不足
⑴术后并发脑梗死未引起足够重视无相应干预处理措施
4月28日CT灌注发现的“右侧侧脑室体旁、并卵圆中心低密度区”属脑梗急性期，患者尚未出现意识障碍等神经功缺损的临床表现，医方应引起重视，采取必要的干预处理措施。可以采取的措施至少有：①急查凝血功能、D-2聚体评估血栓形成风险；②抗血小板治疗。《烟雾病治疗中国专家共识（2019》：围手术期推荐口服抗血小板药来预防脑缺血事件，虽然这可能会给术中止血带来一些困难，但仍可能会减少术后缺血事件的发生；③组织神经内科专科会诊指导治疗。因为医方未引起重视采取必要的干预治疗措施,5月4日再次发生双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区大面积脑梗。
⑵未及时查明双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区大面积脑梗的原因
如前所述，患者前循环仅存右侧大脑前动脉供血，两侧大脑前动脉间存在侧支代偿。双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁属仅存的右侧大脑前动脉供血区域，如能及查明原因，如属右侧大脑前动脉内血栓形成，尚存在血管内介入治疗的机会。医方未予检查，可能导致患者错失血管内介入治疗的治疗机会。
⑶缺少继发性脑水肿颅内高压的监测处理
患者术后存在继发性脑水肿颅内高压的病理基础，但是除采取甘露醇脱水治疗外未采取必要的检查、监测、处理措施。是否产生颅内高压？不清楚？是否存在脑疝形成？不清楚？
⑷未组织疑难病例讨论
疑难病例是医院质量管理的核心制度。患者患烟雾病本身就是疑难病，直接血运重建手术失败，术后发生脑缺血事件，患者预后不良，属于疑难病例，医方应遵守制度要求组织疑难病例讨论寻求好的治疗方法，改善患者的预后，医方未遵守制度要求，组织疑难病例讨论。
损害结果、因果关系及原因力大小
医方为患者进行的“颅内外血管搭桥+颞肌贴敷+硬脑膜翻转贴敷术”是直接、间接联合血运重建手术。直接血运重建的颅内外血管搭桥术，因术后供血中断（可能是血管内血栓形成）而失败。间接的血运重建的颞肌贴敷+硬脑膜翻转贴敷术，8月6日CT检查“右侧额、颞、顶术区脑膜增厚”，表明手术是成功的，贴敷的颞肌和翻转的硬脑膜已在颅内建立血运。损害后果是术后先后发生的脑梗死及其后遗症。
烟雾病又称自发性脑底动脉环闭塞症，是一组以双侧颈内动脉末端和（或）大脑前动脉、大脑中动脉起始部缓慢进展性狭窄以致闭塞，脑底出现代偿性异常血管网为特点的脑血管病。病因不明，没有有效的药物治疗，其病程自然进展就是反复发生的颅内出血和梗死。可以采取的治疗方法是颅内外血运重建，医方为患者实施的手术正是颅内外血运重建手术。术后发生脑梗死是术后并发症。因此，其损害后果的主要原因是自身疾病的病理发展转归的结果。医方存在的上述术前、术后的围手术期诊疗过错未能阻遏、干预、减轻术后并发症脑梗死的发生，与患者的损害的后果存在因果关系，是次要原因（建议参与度20%）。
鉴定意见
某市中心医院在对患者李某的诊疗过程，其诊疗行为存在过错，是次要原因（建议参与度20%）。
案例分析
此案件因情况复杂，涉及到医院对申请人的诊疗行为是否存在过错，如有存在过错，该过错行为与申请人李正侠的损害是否存在因果关系及原因力度大小的鉴定，故此案具有一定的典型性。在每个医疗损害责任纠纷案件中，我们都将以科学的态度和高超的技术，为申请人寻求公正和真相。我们将全力以赴，揭示可能存在的医疗过错，并为受害者提供应有的赔偿和正义。