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糖尿病膀胱病变(diabetic cystopathy，DCP)，是糖尿病常见的慢性并发症，在糖尿病患者中发病率高达25％～85％。糖尿病膀胱病变早期无明显症状，常被忽视。

现代医学对糖尿病膀胱病变的认识

1．高血糖的影响

高血糖可引起氧化应激，导致多元醇旁路途径被激活，而外周神经含有醛糖还原酶，可以将葡萄糖转化为山梨醇， 高血糖可提高醛糖还原酶活性，使葡萄糖转化为山梨醇增加并在外周神经积聚，减少血管和神经的肌醇含量，引起神经损害。

高血糖降低了钠泵活性，细胞内Na+增多，Ca2+内流减弱，可能降低膀胱收缩功能。糖尿病膀胱病变时CGRP水平降低，也从侧面说明DCP时微小血管病变的存在。

2．感觉神经及其递质异常

膀胱的功能实现是由一个完整的神经系统控制。其感觉神经功能损害在早期DCP的发病中起着重要作用， 国外有学者研究发现DM大鼠膀胱感觉神经传导速率明显下降。

有实验证实Sorbinil能增强STZ大鼠的神经轴流运输，提高运动神经传导速率。DCP主要发病机制中也包括神经生长因子(NGF)水平的改变， 它对某些神经元的生长和支持起着必要的作用，还能促进神经的功能维持、结构完整和损伤后再生。

糖尿病时NGF的进行性下降对交感神经病变起一定作用。

3．肌源性损伤

DCP最主要的是膀胱收缩功能受损，其自律性先增高而后逐渐降低，最终导致收缩力下降。 逼尿肌细胞增大是早期常见的病理改变，中晚期细胞萎缩、减少或消失，最终功能失代偿。 研究证实STZ大鼠膀胱早期的乙酰胆碱脂酶活性下降反映出膀胱收缩功能的损害。

另外关于STZ大鼠膀胱肌条的研究发现其收缩功能受损。大多数关于糖尿病膀胱病变的研究集中于副交感神经控制的逼尿肌收缩功能障碍， 但有研究发现可能存在膀胱舒张功能的损伤，这一方面的研究仍需进一步深入。

临床表现

1．排尿习惯的改变及排尿障碍：主要为早期排尿次数增多、尿量可正常。

这与肾小管内葡萄糖的高渗透性利尿作用相关； 中晚期可有排尿感觉减低，小便不畅，导致尿潴留，甚至充盈性尿*禁失**。

2．肾功能损害:排尿困难、残余尿增多及尿意减弱造成肾脏尿液引流不畅，可导致全尿路扩张，神经性损伤使输尿管膀胱开口的活瓣作用丧失， 尿液反流引起肾积水，长期压迫肾实质，进而导致肾功能损害。

3．尿路感染及尿路结石:高血糖的影响及膀胱残余尿增多，使得泌尿系感染发生更加普遍，甚至可导致真菌感染， 排尿不畅及已经产生的感染又可导致尿路结石的形成，又会进一步加重感染。

治疗现状

1．调节排尿习惯：定时排尿，鼓励DCP患者无论有无尿意，应每隔2～3h定时排尿，尽可能排尽尿液，避免膀胱过度充盈影响其收缩力。 对于残余尿量较多者，应尽早予以间歇性清洁导尿。

2．药物治疗

包括调节血糖、营养神经、促进膀胱收缩、改善血液循环以及抗感染等多种治疗方法。改善血糖水平是DCP治疗的基础，可以使自主神经病变有所减轻，可能是由于降低了高血糖的糖毒性。

有学者研究发现胰岛素能抑制膀胱逼尿肌的收缩反应，从而减少糖尿病膀胱功能损伤 。神经损害是DCP的重要机制，营养神经治疗很重要。

常用的药物有，维生素B12：作为体内代谢过程中的一个重要辅酶，维生素B12是维持神经系统功能不可缺少的，可促进核酸、蛋白质、磷脂合成，促进神经修复。

神经节苷酯：能够促进神经的修复和再生，给予DM鼠神经节苷脂治疗，结果显示有利于膀胱功能的改善，延缓病变进展。α-硫辛酸：能够有效预防和治疗糖尿病诱导的氧化应激。应用α-硫辛酸治疗DM大鼠， 显著改善膀胱肌肉的收缩及舒张，并且受损的组织有所修复。

醛糖还原酶*制剂抑**：糖尿病时肌醇代谢加快，提高肌醇含量可以加速神经冲动传导，Sorbinil应用于DCP治疗中，能补充肌醇含量，改善神经损伤。 补充神经生长因子：神经生长因子能促进神经元的存活和分化，为成熟的神经元提供营养，维持其正常功能。

促进膀胱收缩的药物有，α肾上腺受体阻滞剂：舒张尿道及膀胱颈部的平滑肌群，降低后尿道阻力，提高膀胱顺应性，减轻DCP症状。 拟胆碱药：可改善膀胱收缩力，但疗效尚不够理想，5-HT通过作用于神经元释放乙酰胆碱，可以改善DCP症状。

CCB类药物能够增强胆碱能神经递质作用，起到一定治疗作用。多数DCP患者存在血液循环障碍，改善循环对于修复神经组织具有重要意义。

前列地尔是目前发现的较强的血管扩张药物，舒张血管的同时可以抑制血小板聚集，防止血栓形成，并有一定的溶栓作用； 可以改善神经缺血缺氧状态，恢复损伤神经，联合弥可保治疗DCP可明显改善DCP患者的残余尿量。

糖尿病患者易出现尿路感染，出现膀胱尿道功能障碍时更易引起感染，抗感染及保护肾功能尤为重要，应合理应用抗生素控制和预防感染并且避免使用损害肾功能的药物。

3．手术及电刺激治疗

膀胱造瘘术是应用较多的手术方法之一，可以减少膀胱残余尿量，改善排尿情况，较好地降低感染的几率。

另外电刺激治疗也是一种治疗方法，通过电流刺激神经脊髓和骸尾部神经，对膀胱和尿道产生作用， 最终改变膀胱和尿道的功能，此法仍需进一步研究。

综上所述， 对DCP的西医学认识尚不完全，病理变化有待研究且西医的诸多治疗方法疗效并不明显，亦存在副作用， 在如此背景之下，中医学治疗即存在较大优势。

祖国医学对DCP的认识

1.传统病机认识

糖尿病膀胱病变属祖国医学“遗溺”、“癃闭”的范畴。 众多医家认为糖尿病膀胱病变的病因病机主要在于肾，病位在膀胱，基本病理变化为膀胱气化功能失常。 《素问·宣明五气论》说：“膀胱不利为癃”。

以上论述指出膀胱的生理功能是贮存尿液，在膀胱气化功能正常的基础上尿液可正常排出，可见尿液的正常排泄与肾、膀胱关系密切，二者互为表里，使排尿通畅。消渴病导致肾阴渐虚，虚热内扰膀胱则见小便赤涩，尿有余沥。

阴虚燥热在消渴发病中起着基础作用，病久易致阴损及阳，阴阳俱虚成为其结局，命门之火不足又是极为重要的方面。

肾阳不足不能温煦膀胱、蒸化尿液功能失职，则膀胱功能不利排尿困难，膀胱开合失司出现尿*禁失**等。 阴虚内热，灼津炼液，导致血液粘稠循行失畅、血脉阻塞。故传统认为本病的病机关键为肾阴阳亏虚，瘀血阻络。

2．中医治疗现状

（1）中药内服治疗针对DCP肾虚膀胱气化失常以及肺气不利导致水液潴留的病机，临床可采用补肾利水、清肺调气等诸多方法治疗。

采取补肾益气原则组方治疗糖尿病膀胱病变，药用生地、知母、地龙、生黄芪、怀牛膝、车前子等， 形寒肢冷加补骨脂、附子，心悸胸痛加当归、水蛭，排尿灼痛加黄柏、滑石，总有效率95%。

对47例DCP患者在严格控制血糖的同时，予以枇杷清肺饮中药内服， 药物组成：黄芪30g、*党**参10g、白术10g、升麻10g、桔梗10g、车前子10g、猪苓10g、泽泻10g、乌药10g、甘草6g，治疗1月，疗效显著。

在基础治疗控制饮食及西药控制血糖的同时采用五苓散加味中药内服，治疗后疗效显著。 应用自拟桂芪汤，药用：肉桂、黄芪、炒白术、山药、仙茅、仙灵脾、地龙、石韦等，治疗总有效率达85%，治疗后膀胱残余尿量明显减少，疗效明显。

（2）针灸穴位治疗经络在人体中起着沟通联络、调畅气机的重要作用， 针刺艾灸肾经、任脉以及部分背腧穴可以利经络气机，导水液下行，具有良好疗效。

在控制血糖的基础上，采用温针灸治疗，选穴包括足三里、三阴交、关元、气海，治疗15天后有效率为94.4%。 应用电针作用于气海、中极、横骨、大赫、阴陵泉、三阴交与肾俞、气海俞、次髎、秩边、委阳两组穴位交替使用，配合艾灸，疗效明显。

选取关元、中极、水道、肾俞、三焦俞、次髎、足三里隔盐灸治疗糖尿病神经源性膀胱39例，疗效显著。 以艾灸治疗糖尿病神经源性膀胱尿潴留，选取肾俞、膀胱俞、小肠俞、中极、关元、三阴交、足三里、涌泉，患者病情改善明显。

治疗认识

1．病机创新

DCP为糖尿病常见慢性并发症，可归为祖国医学“癃闭”、“遗溺”，结合气机升降理论，认为DCP主要病机是脾肾两虚，气机失调，瘀血内阻贯穿始终。

（1）脾气亏虚，气机失调脾的功能失调可引起消渴病，脾为后天之本，亦是气血生化之源， 脾的主要生理机能之一是运化水液，脾在气机升降条达及水液运行布散中起着转枢的重要作用， 水液布散至机体各处，利用后的浊液被输送至肾，化而为尿。

脾亦主运化水谷，并主布散精微。 脾气虚无以运化水谷，失于布散精微，则小便浑浊量多，肌肉形体失养，日渐消瘦，发为消渴， 如《灵枢·本脏》曰：“脾脆，善病消瘅”。

若脾气亏虚，升降失常，不能升清，浊气亦不得下降，可出现尿无力，尿不畅；脾气亏虚，固摄不能，则可出现尿频，尿*禁失**。 中焦转枢作用及气机升降失常，影响尿液的正常排泄。此即《灵枢·口问》所述：“中气不足，溲便为之变”。

另外，《素问·太阴阳明论篇》云：“脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”， 脾气亏虚，膀胱肌肉无法正常收缩，出现诸多排尿障碍。 提出，癃闭属脾虚者当治以升提中气。可见脾气亏虚、气机失常与消渴及癃闭、遗溺密切相关。

（2）肾气亏虚，膀胱气化不利消渴病机以阴虚燥热为主，肾为致病关键。 肾阴虚则生内火，燔灼肺胃而导致多饮、多食，津不载气，则肾气虚失于固摄，出现小便量多，发为消渴。

张仲景以肾气丸治疗消渴，从治疗的角度提出消渴与肾密切相关。 《素问·五常政大论》：“其病癃闭，邪伤肾也”，指出癃闭与肾密切相关。

肾为水脏，主司水液代谢和排泄，与膀胱相表里，共司二便， 膀胱的生理机能是贮存和排泄尿液，膀胱的功能正常有赖于肾之气机条达，肾气充足，肾气的蒸化及固摄作用正常， 膀胱开合有度，输于肾或膀胱的水液才能升清降浊，贮于膀胱的尿液可以有度地排出。

若肾气亏虚，膀胱贮尿及排尿功能失常，可出现小便闭塞不出或者小便频数、*禁失**等。 患者消渴日久，阴阳俱虚，阳不化气，膀胱开合失司，则发为癃闭。 《素问·宣明五气论》：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”，阐明肾气亏虚、膀胱气化失调是癃闭的基本病机。

（3）瘀血内阻，贯穿始终《血证论·吐血》：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”， 气机不畅及气虚均可致瘀血形成。

病程日久，脾肾气虚可导致上述运血无力、血脉失养的出现，导致瘀血。 血为气之母，血能载气，瘀血是一种病理产物，同时又作为新的致病因素加重气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞”，形成恶性循环。

瘀血可影响水液代谢，导致津液运行输布障碍，津液精微运行不循常道，下趋膀胱，从小便排出，且不能濡养筋脉肌肉可见形体消瘦，可发为消渴，是为消渴病发的重要病机。

《景岳全书·癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”， 瘀血败精内阻于肾，影响尿路的通畅，使小便排出不畅； 瘀血在于脾，升清降浊失常，亦可致癃闭。

（4）其他另外本病尚与肺之气机相关，肺为水之上源，主行水，通调水道，水液的代谢与肺的宣降功能密切相关。肺气的肃降运动可将浊液输送至肾，从而形成尿液。 若肺气机失常，则影响水液运行，浊液不能下行，出现小便不利，临床常以宣肺利水法治疗小便不利。

《证治汇补·癃闭》指出：“肺浊则气壅，故小便不通”；《景岳全书》“若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺”，

2．治则治法

根据上述病因病机分析，确立补益脾肾、调气活血为治则，选用益气调气汤加减治疗。本病涉及脾、肾、膀胱诸脏腑，肾为先天之本，脾为后天之本，二者先后天相互滋生，互促互助，共司水液代谢的协调平衡。

DCP时脾肾两虚、气机失调，且有瘀血作为病理产物和致病因素，促使病情进展。故治疗当补益脾肾、调气活血。治疗以益气调气为主，益气当补益脾肾之气，调气重在调理中焦气机失调，同时适当配以活血之品。健脾益肾药物通过补气或温阳，缓解气虚，调理气机药物则改善气机失调，使气机通畅，活血药用以改善瘀血，诸药合用使脾气健旺、肾气充盛，升降有序，清升浊降，血脉通畅，缓解DCP病情并减缓其进展。