编者按：开展白内障手术时，及时发现悬韧带松弛非常重要，在术中解决相关问题，可有效保证术后视力的稳定，避免术后可能出现的并发症。研究人员回顾了相关文献，重点介绍确定白内障手术中悬韧带病变的原因，并讨论各种治疗方式。相关研究近期以“Loose zonules in cataract surgery”为题发表在Current Opinion Ophthalmology杂志。
研究要点
术中晶状体悬韧带松弛可继发于各种进行性和非进行性病变。
悬韧带病变的外科手术设备包括囊膜钩或虹膜钩、囊膜张力环，缝襻张力段。
有多种技术可以插入和固定囊袋支持装置。
目前仍需要术后人工晶状体和囊袋稳定性的长期数据证明手术方法的长期有效性。
晶状体悬韧带病变的病因多样
晶状体悬韧带病变可继发于多种病理改变，包括成熟白内障、轴向近视(眼轴长度>26mm)、既往眼外伤或既往眼部手术（既往玻璃体切除等）。悬韧带松弛的其他危险因素包括假性剥夺综合征、马凡综合征、同型半胱氨酸尿症、高脂血症、无虹膜或晶状体缺损、色素性视网膜炎、韦尔-马切萨尼综合征、小晶状体或先天性晶状体形态异常等。
在评估患者的悬韧带病变情况时，对其悬韧带松弛的病因以及悬韧带缺失的严重程度进行分类对于手术方案的选择很有帮助。悬韧带病变有时是非进行性的，由于眼外伤或其他医源性原因引起，也可以是进行性发展的，常由于上述许多综合征导致。此外，悬韧带松弛可能是轻微的和局部的，临床表现不典型，也可能是严重和大范围的，通常可导致白内障和晶状体脱位。晶状体悬韧带松弛的病因及其严重程度可以帮助外科医生确定在白内障手术中解决这一问题的最佳方法。
悬韧带病变的鉴别诊断方法
在临床工作中，裂隙灯检查可以方便快速的发现悬韧带病变。眼动频繁的白内障患者通常患有悬韧带病变。瞳孔扩张不良和瞳孔边缘存在假性剥夺物质可提示假性剥夺综合征和相关的悬韧带病变。在其他情况下，出现晶状体的轻微半脱位或明显异位，或出现白内障膨胀，也有可能提示悬韧带病变。快速回顾患者的病史也可以帮助发现任何可能使患者发生悬韧带松弛的系统性综合征或共病。
在手术过程中，悬韧带病变可以在白内障手术的各个步骤中识别。通常，在撕囊开始时，前囊起皱，周围囊形成纹，可能是悬韧带病变的迹象。其他时候，手术医生可以观察到不可预测的晶状体移位，需要频繁的重新抓取手术视野和重新定位。多象限水分离后晶状体旋转困难，晶状体核或皮质清理过程中囊袋过度运动或不稳定，或囊袋内注射人工晶状体(IOL)后囊袋持续偏心，都可能是固有的悬韧带病变的征象。
术中悬韧带松弛的应对方法
当手术中发现悬韧带病变时，可以采取几种方法来提升手术效果。在考虑术中对悬韧带松弛的最佳治疗方法时，有一些经验法则可供参考。
①如果悬韧带松弛的范围限制在60°到150°，可以插入张力环(CTR)。
②如果悬韧带松弛的范围达到150°到210°，CTR可能不足以提供完整的支持，并且通常需要一个固定在巩膜壁上的巩膜张力段(CTS)。
③如果超过210°的悬韧带松弛，白内障手术具有一定的挑战性。通常情况下，需要囊钩或虹膜钩来稳定囊袋，然后需要植入CTR，完成1或2个CTS，以实现囊袋的完全固定和稳定。如果不能完成囊膜袋的稳定和固定，则需要进行完整的晶状体切除术、囊膜切除术，植入巩膜或虹膜固定的IOL或前房IOL，手术操作可以联合或分期开展。
总结
了解何时以及如何使用囊钩、CTR和CTS是白内障外科医生在术中遇到悬韧带病变时的必备内容。使用这些装置和步骤可以防止早期和晚期的IOL或晶状体囊袋脱位。一旦掌握了这些技术，外科医生就可以在术中成功应对任何程度的术中悬韧带无力或缺失。
参考文献：Venkateswaran Nandini., Henderson Bonnie A.(2022). Loose zonules in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 33(1), 53-57. doi:10.1097/ICU.0000000000000826