上个月的一个周末，我回妈妈家吃饭，饭后她认真的对我说：“道银，你二姨睡不着觉好长时间了，前两天看到她，精神很差，走路都没有力气，去医院看了，吃了好多药，都没有起作用，你一定要想想办法。”紧接着就听到妈妈在打电话给二姨：“你还睡不着觉啊？道银回来了，要不你过来聊聊......”挂了电话，妈妈说二姨约我们全家人今晚去她家吃饭。
晚上两家人欢聚一堂，席间的主要话题就是姨妈失眠，当地综合医院多次就诊吃药仍然不能缓解。饭后我和二姨详细了解了一下情况，她说20年前因有一段时间和单位同事发生矛盾，此后出现失眠，主要为入睡困难，入睡后多梦，易醒，一晚上只能睡3~4小时。当时去医院门诊就诊，诊断“失眠症”，服用氯普噻吨、艾司唑仑等药有一定效果，但停药后还是睡不好。
这20年来，二姨的睡眠总是时好时坏，好的时候可以睡4~5小时,如果遇到烦心的事就整晚睡不着。曾服用中药调理一段时间略有成效，有时仍然需要断续服用艾司唑仑、阿普唑仑等药。白天总体状态还可以，但睡眠不好时就会比较急躁，睡得好点心情就不错，可以坚持工作，每天锻炼身体。
最近一年，二姨一直服用中药调理，睡眠尚好。但近两个月因和家人为家事生气，失眠加重，睡觉前就会担心睡不着，晚上8:00多就躺在床上准备睡觉，常常要翻来覆去几个小时才能睡着，睡1~2小时就会醒来，有时整晚都睡不着，白天会比较焦虑，容易发脾气，服用中药无效，服用艾司唑仑2粒仍只能睡1小时左右。
在和我沟通的两天后，二姨来到南京脑科医院失眠门诊就诊。可排队挂号处显示，失眠门诊专家号已经挂满了，他们着急了：大老远跑过来，没有挂上号怎么办呢？
姨哥打电话咨询我，我建议二姨先去挂精神科专家看看。当时我在抑郁症病房进修，知道当天门诊是史主任坐诊。姨哥姨姐去史主任的门诊悄悄地看了一会，说；“嗯这个主任看着挺好的，那我们就挂个号试试吧。”（我们史主任可是脑科医院的四大帅哥之一呢）接着他们挂了号，看了病拿了药就回家了。
几天后我接到了二姨的电话，她开心的跟我说，道银：“那个主任真厉害，当天晚上我就睡了一个好觉......”听到她兴奋且响亮的声音，我知道我那热情开朗的的二姨又回来了。我有理由相信，只要她好好地听史主任的话，规律的生活，并按时服药，她的失眠症状一定会逐渐好转的。这下全家人都放心了，真好。
以下是这次看病的问诊过程、诊断及治疗，分享给大家：
一、问诊过程
1.发病后食欲可，大小便无异常。无消极言行。本次发病期间无发热、外伤等。
2. 既往史
否认重大躯体疾病史。
3.个人史
病前性格开朗。
4.家族史
否认两系三代以内精神障碍史。
5. 体格检查
躯体及神经系统未查及阳性体征。
6. 实验室和辅助检查
头颅CT、脑电图检查正常，智商测定正常，血常规、生化常规等检查未见异常。
7. 精神检查
(1) 意识:清晰，时间、地点、人物定向完整。
(2) 仪态:整洁，衣着得体，无怪异姿态。
(3)面部表情，表情有些急躁，可有眼神交流。
(4)接触交谈:合作，主动,对答切题，言语表达流畅、有序，语速无明显加快及减慢，语量适中。
(5)情感:情感反应协调，情绪焦虑，担心晚上睡不着，担心失眠会影响身体。对平时失眠的情感体验描述为只要睡得好就心情好，睡不好就会心情不好。
(6)感知觉:感觉正常,未见幻听、幻视等幻觉，无感知综合障碍。
(7)思维:思维联想速度正常，思维内容未见妄想内容。
(8)意志行为:正常，无消极言语和行为。
(9)性症状:无。
(10)睡眠:睡眠困难。
(11) 食欲:正常。
(12)智能:正常，智力水平与受教育背景相符。
(13)自知力:存在，主动求治。
二、诊治经过
1.初步诊断：
慢性失眠障碍。
2.治疗经过：
了解此次导致失眠加重的生活事件，予以心理疏导;进行睡眠卫生的宣教，建议有睡意时再就寝,不要过早躺在床上等,并告知其对睡眠的过度关注反而会影响睡眠;指导患者在入睡前采用腹式呼吸进行放松。同时予以右佐匹克隆,1mg/d起始，睡前口服，根据睡眠情况，可增量至3mg/d;同时予以曲唑酮25-50mg/d,2周后门诊随访睡眠明显好转。。
3.鉴别诊断
(1) 抑郁障碍:患者失眠会出现心情不好，但是睡眠好转心情就恢复正常， 整个病程以失眠为主要表现，未见自我评价降低、思维迟缓、兴趣下降等抑郁症状群，故不支持本诊断。
(2)广泛性焦虑障碍:患者对睡眠问题较担心，入睡困难时会感到紧张、焦虑，白天易发脾气,但程度较轻，如果睡眠好情绪就好转,焦虑情绪是继发于失眠,并非在大多数时间内均存在焦虑的原发症状。故不支持该诊断。
三、处理方案及基本原则
1.临床观察要点：
患者因失眠伴发焦虑、抑郁情绪，如果焦虑抑郁情绪显著持续存在,应考虑其他诊断，并予以相应的治疗。
2.一般治疗原则：
了解失眠原因，注意睡眠卫生宣教，采取非药物治疗和药物治疗相结合。
4.非药物治疗
患者此次失眠与心理因素有关，可以进行相应的疏导。此外，患者对睡眠要求较高，关注睡眠,对失眠的焦虑和恐惧会导致恶性循环，可进行一般的解释、指导，以及在睡前进行放松训练都可以帮助患者减轻焦虑情绪。此外还可采用中医药调理。
5.药物治疗1
非苯二氮卓类药物(如唑吡坦、右佐匹克隆等药物)仅有催眠作用，而无日间困倦等不良反应,不会改变正常的睡眠结构,应作为首选；苯二氮卓类药物(如艾司唑仑等药物)疗效确切，长期使用还会引起依赖和戒断反跳症状，故不作为首选。尤其是老年人应慎用苯二氮卓类药物，以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。
6.药物治疗2
患者同时存在对睡眠的焦虑，可考虑合并有镇静作用的抗抑郁抗焦虑药物(如曲唑酮、米氮平等)，必要时也可选择非典型抗精神病药思瑞康作为合并治疗方案。
四、要点与讨论
1.失眠常发生于生活应激增加的情况，并多见于妇女、老人等人群。
2.失眠有反复发作和慢性化倾向,反复失眠会导致患者对失眠越来越恐惧并反复关注,形成恶性循环，导致失眠问题持续存在。
3.失眠患者常继发焦虑、抑郁等情绪，如果焦虑抑郁情况显著持续存在并符合焦虑和抑郁障碍的诊断,应该有相应的诊断和治疗。
4.失眠常常是其他精神障碍或是躯体障碍的症状之一， 如果在临床中并不占主要地位，那么不做单独诊断。
5.部分失眠患者为慢性病程，症状时有波动，治疗可能会长期存在。对于慢性失眠患者的药物治疗持续时间没有明确规定，一般建议根据患者情况而调整剂量和维持时间，前几周可采用持续治疗,在随访过程中根据患者睡眠改善状况采用间歇治疗。
作者：叶道银
后期编辑：姜正枫
文字校对：周长江
图片、视频来源：网络
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