首发：文文大保贝儿
一个能联系上公号主的保险自媒体
大家好，我是文文大保贝儿，一个对每一位客户理赔负责的保险博主。
虽然每年10月到次年3月都是流感高发期，但不得不说，今年的这一波甲流，还还真的是有点猛。
每年流感季，虽然大部分人能难受几天就过关，但是对于小部分人来说，就没那么幸运了。
文文大保贝儿的一个客户小哥哥，前段时间就一直在儿童医院照顾孩子。
孩子被甲流击倒，先在门诊看了两天，没有好，又转到了住院部。
因为他之前就给孩子配置了门诊险，因此在这次甲流的治疗过程中，门诊、住院的医疗费用，都获得了一定程度的报销。
01
理赔全流程
（1）出险
3月初的时候，孩子因为连续发烧了好几天，在家退烧效果也不是很好，于是到医院进行了检查。
检查结果，确诊是“甲流”：
甲流的症状与普通感冒的症状有很多相似之处，比如都有发热、咳嗽、头痛、肌肉关节痛、喉咙痛、流鼻涕、有时还会出现呕吐和腹泻。
大多数情况下，甲流的症状可能稍微严重些，比如发病比较快，一下子就发烧了；发烧可能烧到38摄氏度以上；康复较慢，可能1-2周等。
但是，也不必过于恐慌，流感年年都有，且属于自限性疾病，患者通过自身的调整或者自身免疫力就能治愈或改善。
如果症状不严重，可能不吃药，一周左右也能好；如果症状严重，比如持续高热，又或是咳嗽厉害，尤其是小孩子、老人、孕妇、有慢性病的人群，自身免疫力比较低，就需要看病吃药了。
怎么治疗，开什么药，文文大保贝儿建议大家还是去医院问问医生，尤其是小孩子、孕妇、和有慢性病的老人，根据身体实际情况选择，这样更加安全。
（2）就诊
一开始，孩子是现在门诊进行治疗的。
因为孩子买的就是门诊险，本身就 包含门诊看病的保障，因此因流感去门诊看病、取药，由此产生的检查费、药品费等，只要在责任范围内，都是可以报销的。
报销比例是：每次100元免赔，社保报销后，社保目录内医疗费用，100%报销；社保目录外药品，报销30%。
看了几天门诊，光发票都拿了好几张：
但在门诊治疗两天后，医生还是建议，让孩子住院接受治疗。
孩子之前买的门诊险里也有住院医疗的保障，报销条件跟门诊差不多。
住院医疗险主要保障的，是住院治疗产生的治疗费、药品费等，通常对疾病的原因和类别不做过多限制。
如果因流感导致住院，由此产生的费用，在责任范围内，也会按照条款进行理赔。
孩子一共住院了五天：
看着这三大张费用清单，不得不说，看病确实是很花钱：
此次住院一共花了4620.9元，其中社保内费用2876.81元，社保报销了1782.61元，报销比例差不多是60%左右。
社保外的医疗费用是1744.09元，这部分社保是不能报销的。
所以，社保虽然真的很好，但在住院期间，光有社保还是远远不够的，有了商业医疗险，才能保障的更加全面。
住院发票：
此次住院，社保报销后，还花费了2838.29元。
另外，在住院结束后，小朋友还在医生的要求下，有进行了一次门诊复查：
（3）理赔
宝宝出院后，客户小哥哥整理好了理赔材料，就着手进行理赔了。
此次的理赔共分三个部分：住院前门诊，住院，住院后门诊。
其中，住院前门诊有100元免赔额，住院后门诊有100元免赔额，住院没有免赔额。
经社保报销后，社保范围内部分100%报销，社保范围外报销30%。
理赔结果：
理赔明细：
住院前后门诊社保内费用赔付金额= (索赔金额 1081.43 -核减金额 721 -免赔额 200） *赔付比例 100% = 160.43元
住院前后门诊社保外费用赔付金额= (索赔金额 374.24 -核减金额 0 -免赔额 0） *赔付比例 30% = 112.27元
住院期间社保内费用赔付金额= (索赔金额 4620.9 -核减金额 3526.7 -免赔额 0） *赔付比例 100% = 1094.20元
住院期间社保外费用赔付金额= (索赔金额 1586.26 -核减金额 0 -免赔额 0） *赔付比例 30% = 475.88元
共计赔付 160.43+ 112.27+ 1094.2+ 475.88= 1842.78元。
02
关于门诊险，我的态度
文文大保贝儿一直是觉得， 孩子的门诊险，不是刚需的险种。
看门诊本身花不了多少钱，如果只是为了报销门诊看病的医疗费用，单独买一个保险，其实也不是很有必要。
在这里，文文大保贝儿要再跟大家强调几点，请大家务必考虑好了，确定都能接受，再给孩子买门诊险——
（1）普通的门诊险产品不是无所不能的，实际上，门诊险的作用非常有限。
便宜的门诊险产品不仅在理赔的时候有免赔额，而且大多只能报销社保范围内的开支，社保范围外的医疗费用是不能理赔的。
（2）医疗险从来都是一分价钱一分货的，想要保障绝好、保费极低、保险公司不赚钱、服务还非常到位，这是不可能实现的。
我知道有的小伙伴的想法是，给孩子买了门诊险，门诊看病的医疗费就全部都能报销，而且保费还不能高。
你想想，这纯赔本的买卖，保险公司会干吗？
这是非常简单的商业逻辑，不仅保险公司做不到，任何一个以盈利为目的的商业公司都做不到。
我们上班老板给的钱不够，我们也不干的，对的吧？
（3）想要门诊险理赔体验更好、赔的更多，选保费更高的中高端医疗险。
像几百块钱的普通门诊险，看病能报销的钱真的不多，大家也不要对这个价位的门诊险在报销上有多高的要求，做不到。
能附加门诊保障的中高端医疗险，在门诊看病上能赔的钱更多，当然保费确实也会贵出来非常多。
（4）并不是所有风险都需要用保险转移出去的。
有些风险即使发生、花费也不高，这部分就可以选择风险自担，比如门诊上的看病支出。
无论什么时候都请清晰的认识到，保险不是万能的。
03
写在最后
在这里也跟大家再说下，在医疗险理赔里面的几个定义：
- “个人自付”： 指您本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险项目范围内自付部分的金额
- “个人自费”： 指您本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用
- “医保统筹基金支付”、“第三方支付”、“其他支付”： 指您从社会保险或其他途径已获得补偿的费用
- “其他扣款”： 指不属于本合同保障范围的费用
门诊险并不能报销全部的看病医疗费用，大致上就是社保报销后，扣除了免赔额之后，社保内的医疗费用可以100%赔付，社保外的就只能赔付30%。
免赔额+社保外无法报销的部分，还是有一部分的医疗费用是需要我们自己承担的。
所以，大家在给孩子投保门诊险之前，还是考虑好：
如果当地少儿医保确定可以报销门诊看病的医疗费用，也觉得小朋友买个门诊险保障更全面，可以买；
如果所在地的少儿医保，无法报销门诊的看病费用，那么即使投保门诊险，也建议投保”无社保“版。
门诊险这类险种就是这样，确实存在“保额低”、“理赔限制多”的问题。
不是刚需险种，大家买也可以，不买也可以。
一定要理智考虑，千万不要盲目投保哦~
