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2019年10月1日，美国胸科学会（ATS）联合美国感染病学会（IDSA），共同发布了成人社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南。在COVID-19流行期间，新CAP指南该如何解释，近日，指南制定联合主席在《内科医学年鉴》（
Annals of internal medicine ）发布文章，在COVID-19流行期间，对该指南做进一步的解读。
尽管，大多数COVID-19患者的肺损伤是由新冠病毒（SARS-COV2）引起，但需要担忧COVID-19肺炎患者合并细菌感染的情况。本文解读主要有5个要点。
要点1
对于没有确诊COVID-19的CAP患者，建议经验性覆盖细菌病原体，但并非对所有确诊COVID-19肺炎的患者都需要进行经验覆盖。
通过呼吸道感染的症状和体征（尤其是咳嗽、咳痰和发热）及肺部影像学表现的评估，确定患者是否患有CAP。CAP的病因包括多种细菌和病毒，并且随着肺炎球菌结合疫苗的接种，病毒成为越来越常见的病因。尽管有这个趋势，2019年新指南仍继续强调对所有CAP患者及时进行抗菌药物治疗。在COVID-19大流行之前，细菌感染引起的CAP与最高的病死率有关，且经验性抗菌治疗有效，可挽救更多的生命。
最近的研究表明COVID-19患者的胸部影像学常见肺部受累，包括肺叶实变，磨玻璃影和网状影。一系列研究评估，59％的住院患者在初次胸部X线片检查时发现异常，而胸部CT中有86% 的患者异常。大量未经验证的假设推断，这些影像学异常最可能由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起，无其他病原体参与。然而，最近一系列病例报道显示，在严重COVID-19肺炎病例中，合并细菌病原体（包括衣原体）感染的血清学证据并不罕见。
要点2
尽管数据有限，但COVID-19肺炎患者相关细菌病原体可能与以前CAP患者相同，因此应推荐相同的经验性抗生素。
CAP患者细菌病原体通常是上呼吸道定植菌，在发生呼吸系统疾病时感染肺部。COVID-19相关的肺炎患者涉及的病原体范围应该一致（包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体和金黄色葡萄球菌）。对于低危住院患者（常规住院患者），指南建议使用β-内酰胺（如氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松或头孢噻肟）加大环内酯类药物（阿奇霉素或克拉霉素）或多西环素作联合治疗或呼吸道氟喹诺酮（左氧氟沙星或莫西沙星）单一治疗。对于高危住院患者（通常为重症监护病房患者），指南建议使用β-内酰胺加大环内酯或β-内酰胺加氟喹诺酮。作者相信这些建议同样适用于COVID-19患者。
要点3
考虑到多重耐药菌时，痰和血培养物检测细菌最有用。
CAP指南解决的另一个问题是多重耐药菌，特别是铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在此之前的CAP指南中，当存在相关危险因素时，建议抗生素必须覆盖这些病原体。在当前指南中，经验性覆盖这些病原体的危险因素更加受限，尤其是证据表明患者之前感染过这些病原体。此外，指南建议，在所有情况下，当开始扩大抗生素治疗范围时，均应进行血和痰培养，以确认或排除这些病原体。如果培养结果为阴性并且患者正在改善，则对铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的治疗，应在开始治疗后的48小时内缩窄。
要点4
降钙素原可能有助于限制COVID-19相关性肺炎患者过度使用抗生素。
在COVID-19大流行之前，炎症性生物标志物降钙素原已被证明可以安全的减少CAP患者抗生素的使用（缩短抗生素的治疗疗程，而不是拒绝使用抗生素）。此外，降钙素原阈值不能完全区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。因广泛的炎症反应（不是细菌感染），COVID-19患者降钙素原也可能升高。尽管如此，作者仍支持COVID-19患者应尽早评估降钙素原值，以指导停用或尽早停用抗生素，特别是在病情较轻的患者中。也许更重要的是，对于大多数CAP患者，抗生素治疗5天就足够。
要点5
尽管宿主免疫过程可能在COVID-19患者肺损伤（可引起呼吸衰竭和不良结局）中起关键作用，但目前不建议肺炎患者采用免疫调节剂。
在COVID-19前，人们已经关注成人CAP治疗添加皮质类固醇的潜在益处。然而，根据以往的研究进行回顾分析，指南委员会最终建议不要在CAP患者中使用皮质类固醇。我们目前不建议COVID-19相关性肺炎患者使用皮质类固醇或其他免疫调节剂作为辅助治疗。
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总结
与COVID-19肺炎患者的治疗存在许多未解问题。需要进行更详细的流行病学研究，以帮助指导合并细菌感染的最常见的环境以及相关病原体是否与CAP病原体相同或者是否为更常见其他病原体（包括多重耐药菌）。包括降钙素原在内的生物标志物也应进行类似的研究。正在进行的试验有助于阐明免疫调节剂对COVID-19相关肺炎患者是否有益。
医脉通编译整理自：
Joshua P. Metlay, Grant W. Waterer, Treatment of Community-Acquired Pneumonia During theCoronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic.https://doi.org/10.7326/M20-2189