作者：中山大学孙逸仙纪念医院 梁丹 陈楚雄
最近有个药很火，医院货源告急，只能在用药方面做了限制，这个药就是静注人免疫球蛋白。大众对这个药不是很明白，可能看到有“免疫”两字，因此认为能提高人体免疫力，从而治疗新冠。那么，静注人免疫球蛋白是否可以防新冠？真的有效吗？以下逸仙药师进行循证依据查询。
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》中提到的针对新冠感染的免疫球蛋白，具体名称为“COVID-19免疫球蛋白”，而非普通的“静注人免疫球蛋白”。静注COVID-19免疫球蛋白是专门的新冠免疫球蛋白，里面含有大量抗新冠的抗体。
市面上普通的静注人免疫球蛋白批准的适应症只有三个，分别是：
1、原发性免疫球蛋白缺乏症，如 X 联锁低免疫球蛋白血症等。
2、继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等导致的免疫球蛋白低下。
3、自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。
笔者对静注人免疫球蛋白用于新冠病毒感染的治疗查证如下：
1、美国传染病学会对COVID-19患者治疗和管理指南：未推荐丙种球蛋白用于新冠病毒感染的治疗。儿童一旦确诊为多器官炎症综合征（MIS-C）的诊断，免疫调节药物就是主要的治疗方法。据报道，与单独使用免疫球蛋白相比，糖皮质激素联合免疫球蛋白可以更快、更持久地消退发热。尽管存在研究的局限性，但 MIS-C 患儿的总体效果普遍良好，死亡病例较少。
2、《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》：未推荐丙种球蛋白用于新冠病毒感染的治疗。对儿童严重脑病特别是急性坏死性脑病应尽早给予甲泼尼龙 20～30mg/kg/日，连用 3 日，随后根据病情逐渐减量；丙种球蛋白（IVIG）静脉注射，总量 2g/kg，分1 或 2 日给予。儿童多系统炎症综合征（MIS-C）治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。首选丙种球蛋白 2g/kg和甲泼尼龙1～2mg/kg/日。
3、《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》： 目前上市的单克隆抗体药物均对Omicron变异株无中和作用，既无抗病毒效果，也无预防作用，因此不推荐使用。不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。
4、英国COVID-19治疗快速指南：没有推荐丙种球蛋白用于治疗COVID-19。
5、加拿大COVID-19儿童患者管理指南： 静注人免疫球蛋白尚未被证明可以获益，不应常规用于COVID-19患者。一些指南建议考虑在特殊患者群体中使用标准剂量的静注人免疫球蛋白治疗，如IgG<4g/L的患者。
6、COVID-19 治疗指南专家组建议：不要使用静脉内免疫球蛋白 (IVIG)治疗成人和儿童急性 COVID-19，临床试验除外（AIII）。该建议不应排除在有其他适应症的情况下使用静注免疫球蛋白治疗 COVID-19 病程中出现的并发症。专家组建议在住院患者中使用IVIG联合低至中剂量糖皮质激素治疗儿童多系统炎症综合征 (MIS-C)（AIIb）。专家组不建议常规使用静注免疫球蛋白单一疗法治疗 MIS-C，除非有使用糖皮质激素的禁忌症（AIIb）。
7、WHO COVID-19药物治疗指南：未推荐丙种球蛋白用于新冠病毒感染的治疗。
临床研究： 发表在柳叶刀的一项多中心（n=43）、双盲、安慰剂对照的3期临床试验研究提示：中重度急性呼吸窘迫综合征接受有创机械通气的 COVID-19 患者中，静注免疫球蛋白并未改善第 28 天的临床结果。研究结果表明：静注免疫球蛋白组有10例 (15%) 患者发生深静脉血栓形成，而安慰剂组有3例 (4%)。此外，静注免疫球蛋白组10例患者中的4例发生肺栓塞，而安慰剂组为1例，提示静注免疫球蛋白可能会增加严重不良事件的发生。
这项重磅研究的结论是：静注免疫球蛋白不但不能降低重症COVID-19 患者的死亡率，还可增加严重不良事件。
而支持静注免疫球蛋白用于重症新冠病毒感染者治疗的资料有：
1、2020年一项荟萃分析提示：大剂量静脉免疫球蛋白 (IVIG)可降低COVID-19肺炎危重症患者的死亡率（OR 0.13，95% CI 0.03 ~ 0.49，p = 0.003）。
2、2021 年，一项来自中国的多中心回顾性研究评价了静脉免疫球蛋白在治疗发病 2 周内的 COVID-19 患者中的疗效。该研究共纳入 115 名患者，研究组 26 例患者在进行标准治疗的基础上给予 2～5 天的 IVIG（总剂量 2 g/kg）治疗。研究结果显示，在发病 14 天内为重症 COVID-19 患者给予高剂量的 IVIG 与降低 28 天死亡率有关，对于没有合并症或在早期接受治疗的患者获益更为显著。
但这两项研究证据级别较低，不能作为依据。
因为，不论是《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》、还是《WHO COVID-19药物治疗指南》、《美国传染病学会对COVID-19患者治疗和管理指南》、《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》、《英国COVID-19治疗快速指南》、《加拿大COVID-19儿童患者管理指南》、《COVID-19 治疗指南专家组建议》均没有推荐静注免疫球蛋白用于新冠病毒感染的治疗，仅推荐联合低至中剂量糖皮质激素治疗儿童多系统炎症综合征，我国指南还推荐用于儿童严重脑病特别是急性坏死性脑病的治疗。
总体上来说，免疫球蛋白用于治疗COVID-19的推荐循证依据是不足的，因此，众多指南、专家共识均未推荐用于治疗COVID-19，不合理的使用免疫球蛋白，不但浪费金钱，还可带来血栓形成的风险。
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