手术系列展示之二十三
闫长祥医疗团队
中颅窝-颞下窝占位
断颧弓硬膜外入
颞下窝、翼腭窝位置深在，该部位肿瘤以骨源性肿瘤、神经鞘瘤等多见。中颅窝底骨质起源肿瘤常侵蚀破坏颅底骨质并朝颞下窝、翼腭窝方向生长。良好的肿瘤显露是切除该部位肿瘤的重要前提，断颧弓硬膜外入路是常用的手术选择。
简要病史
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患者男性，49岁。已婚。汉族。专业技术人员。
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主诉：右耳听力下降15年，右耳耳鸣5年，头晕5个月。
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现病史：患者15年前无明显诱因出现右耳听力下降，进行性加重。5年前出现右耳耳鸣，曾于当地医院行针灸治疗，症状改善不明显，且近5个月出现头晕。遂查头部CT及MRI发现右侧中颅窝底占位。
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既往史：高血压5年，规律服药，血压控制良好。
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查体阳性体征：右侧听力下降20%。右侧颜面部轻度周围性面瘫。
中颅窝-颞下窝占位
术前冠位CT示右侧中颅窝、颞下窝、翼腭窝占位，病灶呈稍高密度。
中颅窝-颞下窝占位
术前矢状位CT。
中颅窝-颞下窝占位
术前冠位CT骨窗像示右侧中颅窝底骨质被肿瘤侵蚀破坏。
中颅窝-颞下窝占位
术前MRI轴位T1扫描示病灶呈等信号。
中颅窝-颞下窝占位
术前MRI轴位T2扫描示病灶侵及面神经膝段及中耳骨质。
中颅窝-颞下窝占位
术前MRI轴位T1增强示病灶显著不均匀强化。
中颅窝-颞下窝占位
术前MRI矢状位T1增强。
中颅窝-颞下窝占位
术前MRI冠位T1增强示病灶主体位于硬膜外，侵蚀中颅窝底骨质并朝颞下窝、翼腭窝生长。
术前诊断
右侧中颅窝、颞下窝、翼腭窝占位
骨源性肿瘤？
手术入路
右额颞断颧弓硬膜外入路肿瘤切除术
中颅窝-颞下窝占位
手术切口。
中颅窝-颞下窝占位
手术体位。
中颅窝-颞下窝占位
筋膜间分离皮瓣，保护脂肪垫，暴露颧弓。
中颅窝-颞下窝占位
用摆锯沿虚线位置离断颧弓两端并取下。
中颅窝-颞下窝占位
将颞肌翻至颧弓断端下方，暴露中颅窝底骨质、咬肌。
中颅窝-颞下窝占位
磨钻磨除中颅窝底骨质。
中颅窝-颞下窝占位
暴露中颅窝底硬膜及肿瘤组织。肿瘤广泛侵蚀颅底骨质。
中颅窝-颞下窝占位
肿瘤灰白色，质地韧，边界欠清，血供中等，给予小心分块切除。
中颅窝-颞下窝占位
肿瘤侵蚀翼突根部骨质。小心保护翼管神经、下颌神经。
中颅窝-颞下窝占位
肿瘤全切，瘤周结构保护完好。
中颅窝-颞下窝占位
胶原蛋白海绵覆盖术区，防止脑脊液漏。
中颅窝-颞下窝占位
带蒂颞肌条填塞术腔。缝合颞肌。颧弓复位并用钛片固定。
中颅窝-颞下窝占位
术后6小时复查头部CT示肿瘤切除满意。
中颅窝-颞下窝占位
术后头部增强MRI示肿瘤切除满意。
中颅窝-颞下窝占位
术后恢复顺利，术前症状显著改善。
病理
高分化软骨肉瘤，1级。
专家点评
中颅窝底起源软骨瘤发病率低，临床上较为罕见。该肿瘤常广泛侵蚀中颅窝底骨质。肿瘤破坏卵圆孔、中耳、面神经管等处骨质，患者常以听力下降、颜面部疼痛麻木等症状而就诊。手术切除是治疗该病的首选方法，但由于肿瘤位置深在、显露困难且常累及重要神经血管，故其手术风险较大。断颧弓硬膜外入路是该类肿瘤常用手术方案。
术中注意事项
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1.离断颧弓时，小心保护脂肪垫，避免损伤面神经颞支及颧支；
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2.磨除中颅窝底骨质时，尽量保证颅底硬脑膜的完整，以防止脑脊液漏；
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3.尽量保证颞下颌关节的完整，以防止术后咀嚼障碍；
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4.术中打开咽鼓管膜部及骨部时，要警惕脑脊液漏可能，术毕要用人工材料、自体肌肉修补术腔；
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5.肿瘤侵蚀岩骨时，切除肿瘤过程中要格外警惕损伤颈内动脉岩骨段可能，必要时术中行MRI导航或CT导航。
闫长祥医疗团队手术系列展示：
专家介绍
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姓 名：闫长祥
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职 称：主任医师、教授、博士生导师
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出诊时间：周一、周二、周三上午
专业特长：
各种颅内肿瘤(垂体瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤)和动脉瘤等。
行业任职：
中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会主任委员
首都医科大学神经外科学院常务委员、三系副主任
《外科学》（普通高等教育“十二五”国家级规划教材）编委
北京市卫生技术系列（外科）高级专业技术职务任职资格评审委员会评审委员
中国医师学会神经外科分会微侵袭神经外科专业委员会委员
北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
北京医学教育协会第五届理事会理事
中国中西医结合委员会围手术期专业委员会委员
中华中青年神经外科交流协会常务委员
多种国家和省市基金项目评委
姓名：刘宁
医学博士 副主任医师
病区副主任
姓名：韩松
医学博士 主治医师
姓名：杨亚坤
医学博士 主治医师
姓名：王鹏斐
医学博士 医师
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