*虫病恙**是自身疾病还是意外伤害,治疗等费用能否得到保险赔偿?

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伴随自然、社会灾害、意外事件频发,各类保险具有保障、费用不高等特点,购买人身意外保险观念已经深入人心;
能够在发生意外之时,能够获得经济支援,及时治疗挽救生命,减轻自身和家庭的压力;
人身保险合同一般约定属于意外伤害事件才能得到赔偿;
是否属于意外伤害,保险公司与受益人往往各执一词,
受益人往往得通过司法途径才能获得赔偿。
在司法实践中有相应裁判。
王某在某保险公司购买一份意外伤害保险,保险费100元左右,保险内容是1、意外身故责任保险,保险金额6000元,保险费30元;2.意外伤残责任保险,保险金额60000元,保险费30元;3.意外医疗费用补偿责任保险,保险金额20000元,免赔额100元,给付比例90%,保险费30元等,同时,保险合同中对于“意外伤害事故”定义为:指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2017年8月,王某突然咳嗽、发热,到医院治疗被诊断为“急性支气管炎”,治疗后病情未见好转,医院建议转院做进一步治疗,转院后,王某被确诊为“1.*虫病恙**并多脏器损害;2.言语不清查因:脑梗塞?3.低血糖;4.肺部感染”,因病情恶化于当天出院后死亡。王某家属随即向保险公司报案理赔,保险公司认为“被保险人本次事故为疾病范畴不属意外保险责任范围内”,于是作出了《不予立案决定通知书》,双方沟通未果,王某家属将保险公司起诉到法院。
庭审时,保险公司称*虫病恙**是一种急性传染病、来源于自身疾病,不具备意外伤害“非疾病”特点;王某从入院到死亡有3天,不符合”突发性“特点;恙虫叮咬也不一定导致死亡,与个人身体抵抗力有关,因此不具有直接因果关系。
法院审理认为:根据医学有关知识记载“*虫病恙**”是由*虫病恙**方体引起的一种急性自然疫源性 。该病通过恙螨幼虫叮咬传播人。王某死亡的起始原因和根本原因是恙螨幼虫叮咬属于意外伤害,该事件为客观事件,完全符合意外伤害事故的“遭受外来的、突发的、非本意、非自身疾病的使身体受到伤害的客观事件”的解释,根据保险合同约定,应该属于理赔范围。
于是判决保险公司按照保险合同金额理赔意外身故保险金。
目前《保险法》、最高院《关于适用保险法若干问题的解释》等法律法规未对“意外伤害”作法律上界定,2015年中国保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条的规定,意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险,仍未对”意外伤害”、“意外事故”内涵和外延予以明确。
目前各人寿保险公司提供的《意外伤害保险合同》中均会有”意外伤害“定义条款,包括意外伤害的概念和特征、以及不属于意外伤害罗列具体情形,具体为:意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害应同时具备:外来性、突然性、非本意以及并非自身疾病导致伤亡四个特性,缺一不可,否则不构成意外伤害保险中的”意外伤害“,无法得到理赔。同时合同中还会排除故意伤害、醉酒吸毒、酒后驾车、其他原因介入等情形造成伤亡理赔的情形。如果遇到保险公司不予理赔情形,可以通过司法程序就行维权救济。