文章来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．心力衰竭合理用药指南（第2版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1-78．

组织编写：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会

指南全文*载下**链接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1

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妊娠心衰管理

心脏病患者妊娠期间常因心脏负荷加重而致心衰，妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因，妊娠合并心衰的患病率、相关因素和结局仍然未知。

有研究分析了5000万例妊娠相关住院病例，整体心衰发生率为112/10万，约有60%的心衰发生在产后期，其次是分娩期（27.3%）和产前（13.2%）。诊断为心衰的产妇更易出现不良结局，另一项研究共对1519例肺动脉高压患者和6 757 582例无心脏病或肺动脉高压的患者进行分析，患有肺动脉高压的女性发生主要心血管不良事件的风险明显升高（24.8% ∶ 0.4%，P ＜ 0.0001）。由此可见，心衰与孕产妇死亡风险增加相关。

在妊娠管理方面，如何及早识别心衰高危风险妊娠是诊治的关键，高危患者应在多学科管理模式下进行个体化处理（Ⅰ类，*级A**）。目前妊娠期心衰的管理仍然处于以临床经验为主要指导的阶段，需要更多地考虑治疗对孕妇本身及其胎儿的影响，多学科联合诊治在妊娠期心衰的处理上尤为重要。

有妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、结构性心脏病等的孕妇更容易发生心衰。对于妊娠合并心血管疾病或已有心血管疾病考虑妊娠的女性推荐使用中国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》或WHO心脏病妇女妊娠风险评估分类法制定的心脏病妇女妊娠风险分级表来明确孕妇的风险评估和专家随访的频率（ Ⅰ类，C级）。

WHO危险分层除了评估不同心血管疾病对孕妇的影响，还提出了相应的处理策略。其中WHO Ⅲ级及以上孕妇死亡风险显著增加。同时推荐对有可能影响心脏功能的遗传性心脏疾病包括遗传性心肌病的女性，预先进行遗传咨询。孕妇心功能的判断仍然以NYHA心功能分级为标准。建议对妊娠合并心衰患者常规行心脏彩色多普勒超声、心衰标志物监测。

应该告知HFrEF患者生产和围生期存在心衰恶化的风险（Ⅰ类，C级）。围生期心肌病和扩张型心肌病患者不推荐在LVEF恢复正常前妊娠（Ⅲ类，C级），即使左心室功能已经恢复，妊娠（或再次妊娠）前仍推荐进行心衰复发风险评估（Ⅰ类，C级）。劝告左心室功能恢复正常的围生期心肌病患者，妊娠时左心室功能不全有复发的可能。

依据现有指南对妊娠期心衰患者进行治疗。需注意部分药物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔。

β受体阻滞剂（除阿替洛尔）、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪可酌情使用。妊娠前已应用β受体阻滞剂的HFrEF患者推荐继续应用，妊娠期间出现用药适应证的HFrEF患者也推荐在密切监测下应用β受体阻滞剂（Ⅰ类，C级），并逐渐增加至最大耐受剂量。

利尿剂可能引起胎盘血流下降，如无肺淤血表现，应避免妊娠期应用。过快地减停心衰治疗会导致围生期心肌病复发，治疗需持续至左心室功能完全恢复后至少6个月并逐渐减停。在标准心衰治疗基础上加用溴隐亭可改善围生期心肌病患者的左心室功能和预后，围生期心肌病患者可考虑溴隐亭治疗，以停止泌乳、促进左心室功能恢复（Ⅱb类，B级），但溴隐亭应与预防性或治疗性抗凝药物联合使用（Ⅱa类，C级）。

垂体泌乳素被认为是围生期心肌病发病机制的一个潜在危险因素，溴隐亭能抑制垂体及组织中泌乳素的释放，有研究表明，使用溴隐亭2.5 mg，2次/d，2周＋ 2.5 mg， 1次/d，4周可以提高围生期心肌病患者的LVEF。但尚缺乏大量临床药物试验评估此项治疗。不推荐围生期心肌病患者常规使用溴隐亭。产后患者的心衰治疗应恢复通常情况下的心衰治疗策略。泌乳和哺乳的代谢消耗大，严重心衰患者可考虑停止母乳喂养（ Ⅱb类，B级），这也有利于尽早进行心衰规范化治疗，可考虑使用溴隐亭以停止泌乳。

急性心衰同样需依据现有指南进行相关评估，鉴别诊断时需注意一些妊娠相关并发症。因快速的诊断和干预对急性心衰的妊娠女性非常重要，应预先建立处理流程和多学科团队（Ⅱa类，C级）。应尽早将心源性休克或依赖正性肌力药的患者转运至能提供循环机械支持的机构（Ⅱa类，C级），开展循环机械支持的同时需考虑急诊剖宫产终止妊娠。

围生期心肌病对β受体激动剂非常敏感，需尽量避免应用，选择正性肌力药时可考虑左西孟旦。有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗（Ⅰ类，*级A**），LVEF明显降低的围生期心肌病患者需考虑预防性抗凝治疗，抗凝药物需依据妊娠阶段和患者情况选择。合并房颤的患者亦推荐根据妊娠分期选择低分子肝素或华法林进行抗凝治疗（Ⅰ类，C级）。

识别出高危患者以后，处理原则还应根据孕周不同而做出相应调整。处理的关键有以下几点 ：

①是否需要及时终止妊娠 ；

②何时终止妊娠 ；

③药物治疗对胚胎发育的影响。建议评估患者的心功能来选择分娩方式和时机（Ⅰ类，C级）。

无论孕周，经积极治疗仍失代偿或血流动力学不稳定时应该终止妊娠，而稳定期心衰患者可尝试顺产。肺动脉高压患者非顺产禁忌证，但特发性肺动脉高压围生期病死率高，建议育龄期女性避孕（Ⅱb类，C级）。

《心力衰竭合理用药指南》第2版作为《心血管疾病合理用药系列指南丛书》之一，由霍勇教授担任总主编，全文已发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，图书版发行31600册，《中国医学前沿杂志（电子版）》官网累计*载下**近9000次。

新版指南以心力衰竭的病因及病理生理机制，心力衰竭的诊断与评估为基础，规定了慢性射血分数降低性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭、右心衰竭、终末期心力衰竭治、心力衰竭并发症、急性心力衰竭等多种心衰形式的合理用药，对于心衰的规范化诊疗具有重要意义。希望第2版指南能够帮助医生根据患者的病情，基于循证医学证据，制定恰当的诊疗策略和方案，选择恰当、合理的药物及剂量，改善患者的症状，减少住院和死亡风险，从而提高我国心衰的整体防控水平，优化医疗资源的使用。

未来，还将通过线上、线下两种方式将《心力衰竭合理用药指南》第2版全方位覆盖到更广大的基层，造福更多的基层医生和患者。