治疗方法铺天盖地，却不知道哪种适合自己？面对各种形式的治疗方案，晚期胆管细胞癌患者如何根据自身情况选择适合自己的治疗方案呢？
主讲嘉宾| 北京协和医院肝脏外科赵海涛主任
对话嘉宾 | 清华大学医学中心细胞治疗研究所
张明徽教授
案 例 介 绍
性别：男
年龄：69岁
诊断：胆管细胞癌
案 例 分 析
赵海涛主任
这位患者2014～2016年的病程是缺失的，从资料上判断，他也许没有做到真正意义上的根治术，而且他自己本身既有脉管癌栓又有淋巴结转移。这种情况在术后是应该做一个非常好的支持性治疗。后来他做了介入治疗，但有没有做全身治疗，比如抗病毒治疗、免疫治疗，都没有给提示。
7月份，患者发现腹膜后淋巴结和肝门淋巴结肿大，导致胆管受压，他做了支架植入。通过患者MRI、CT的影像学报告，发现肝内外胆管扩张非常厉害，但不是肝内的占位，应该是肝外压迫的。这种情况放支架治疗是一个常规，因为解除黄疸后，患者的生活质量能提高很多，也可以明确地增加他的生存时间。
这种传统治疗基本上没有什么问题，但是这位患者现在有残肝的肿瘤，可以做介入治疗，如果对介入治疗不敏感，可能要增加射频治疗或微波治疗。这位患者其实一直全身都有残留的病灶，都有淋巴结转移，他在术后如果能够加上一些全身性的治疗，比如免疫疗法或靶向疗法，可能对他的预后会有帮助。
张明徽教授
这位患者2014年9月份确诊并且手术，当时病理显示是有脉管癌栓，并且腹腔淋巴结有转移，说明已经相对比较晚期了，未来转移复发已经不可避免。根据文献统计，一般肝癌如果形成脉管癌栓，一年的复发率在80%以上。这位患者接近两年肝部才发现复发灶，从这一点上来看，这个病也是进展得相对比较缓慢一些。
现在经过两年，肝上的病灶长到6.4×4.5厘米这么大，而且出现胆管压迫，出现黄疸。在治疗上，我认为首先要解除黄疸，患者现在已经安了支架，肝上的大病灶可以考虑通过介入治疗、射频治疗或手术进行消减。如果大的病灶能够消减，我觉得接下来可以尝试免疫治疗。
赵海涛主任
这位患者当时的病理类型和淋巴结转移，就提示了他一定会很快复发。因为这位患者中间缺失了两年的病历资料，考虑到后面做介入之类的治疗，我怀疑他的复发会是比较早期的行为。总体来说，他的进展不是很快，现在才出现真正意义上的晚期，即淋巴结转移非常多，肝上也有很大的残余病灶。
我认为最佳的治疗方案是对肝上的病灶进行积极处理，肝门转移的淋巴结可以用放疗，更加积极可以尝试细胞治疗或PD-1类药物（PD-1已经明确有效）进行控制。
如果这位患者在我的研究组里，我们还会给他做基因检测，有可能经过穿刺或拿两年以前的病理，但是更完美的是即时的病理，比如肝上射频时我们取一些组织进行基因检测。如果基因检测筛选到合适的靶向药物，在其他治疗无效时可以尝试，看看治疗效果怎么样。这样多管齐下进一步地控制病灶。因为免疫治疗有它的特点，它起效比较慢、起效时间比较持久，在瘤负荷比较重的情况下，用靶向药，或手术、射频方法控制病灶，两个加起来就可以更好地延长患者的生存。现在这种靶向药物加上PD-1的治疗，在国外有非常多的临床试验，我们也在等这些临床试验的结果来判断是否适用于国内的患者，我们自己也在做这样的科研项目。
张明徽教授
目前这位患者肿瘤的瘤负荷比较大，还出现了黄疸。这样免疫治疗可能达不到一个好的效果，如果能先减少瘤负荷，我觉得后期免疫治疗还是有可能的。
主持人 ： 肝上的病灶与其他肿瘤相比，是不是容易体积变得比较大？我也遇到了许多巨块型肝癌的患者，一般医生采用什么样的治疗方式来处理呢？
赵海涛主任
肝脏的肿瘤因为没有明显的不适症状，如果不定期体检，经常会长成巨块型。一般而言，肿瘤大于5厘米是大肝癌，大于10厘米是巨块型肝癌。巨块型肝癌其实跟小肝癌的治疗方案没有什么特别不同，也是首选手术治疗，能够手术切除尽量手术切除。如果不能进行手术，或手术风险非常大，可以考虑介入栓塞治疗，栓塞剂包括碘油、利卡汀、微球等，供血动脉很大时可以做微球。介入栓塞治疗是巨块型肝癌的常规疗法。
除此之外，也有人在尝试射频治疗和微波治疗，因为巨块型肝癌本身的特点，它是一个大的不规则球状，像射频治疗和微波治疗，随后都会形成一个球形的坏死灶。在这种巨块型肝癌中治疗，只能作为减瘤类的手段，而不能作为一个根治的手段。对5厘米以下，尤其是3厘米以下的肿瘤，射频治疗、微波治疗和冷冻治疗常常能够达到根治性的效果。在巨块型肝癌中，也有人尝试放疗，也有减瘤效果。
Q&A：
Q1：我妈诊断为肝内胆管细胞癌，肿瘤主要在左肝，腹膜后和肺转移，但后腰带处和两个大腿痛，请问怎么回事？
赵海涛主任
一般来说，腹膜后淋巴结转移经常会侵犯腹膜后的神经丛，所以会导致后腰疼，并且疼痛向大腿部放射。如果不控制腹膜后的淋巴结转移，这种症状就会一直伴随。解决的方案是切除肿瘤和缩小肿瘤。如果没办法缩小或切除肿瘤，现在也有一些麻醉科的方案，比如做腹腔神经丛阻滞术，或直接使用止疼药物。
Q2：父亲去年年底Whipple术后维持的还不错，现在复查正常，在用中药和日达仙，平时有什么需要注意的呢？
赵海涛主任
这要根据Whipple术后的病理来看，病理类型不同治疗方案也不一样。比如胰腺癌术后需要化疗，而对切干净的早期胆管癌来说，化疗的作用不大，所以常规不做化疗。
术后康复期间的生活注意事项，根据当地医生或主治医生的指导就可以了。在没有任何症状的情况下，现在假设你的医生没有说你需要化疗，你现在使用日达仙治疗是可以的，日达仙提高机体的免疫力，其他的治疗就不需要了。
Q3：混合型肝癌左肝切除后4个月复发，PET-CT显示有肾上腺淋巴结转移，现在肝上复发灶已经做完射频消融治疗，淋巴结转移已经做完伽玛刀治疗，刚做完一个月还不知道效果，现在在吃化疗药物，后续该怎么预防复发和治疗呢？
赵海涛主任
混合癌在国内不是非常常见的肿瘤，治疗经验相对较少。这位病人做完手术以后4个月复发，复发以后肝上的病灶和肾上腺的病灶都做了很好的处理。从临床常规治疗的角度上看已经做得非常好了。
混合癌也有一部分人是在肝上发病的，如果有乙肝可以进行抗病毒治疗。其他治疗其实与肝细胞肝癌和胆管细胞癌比较像。因为它兼有肝癌和胆管癌的特性，所以你做最基础的化疗，吃一些5FU类的药物也是可以的。
混合癌兼有肝细胞肝癌和胆管细胞癌的特性，它的恶性程度介于肝细胞肝癌和胆管细胞癌之间。肝细胞肝癌的治疗方式可以用于混合癌，胆管细胞癌的治疗方式也可以用于混和癌。你可以根据自己的实际情况，做基因检测去尝试靶向药物治疗，也可以尝试PD-1的治疗，也可以做细胞治疗。
Q4：我妈妈是肝内胆管细胞癌，术中探查淋巴没有肿大就没有做清除，病理分期T1NxMx.术后需要化疗或者放疗吗？
赵海涛主任
肝内胆管癌要不要清除淋巴结，现在是有争议的。现在常规手术是不清除淋巴结的。现在更多的研究会倾向于预防性地清除淋巴结，即做淋巴结清扫。但是这方面确实没有很多的文献支持。
胆管癌对化疗、放疗都不敏感，术后常规可以不做放疗和化疗。指南里也介绍，如果想做的话可以做一些铂类和5FU的化疗，但是这方面的文献支持也不多。所以按照目前的临床常规，可以不用做放疗和化疗。
当然前提是：手术切除的范围足够，没有残余病灶。如果手术切除的范围不够，病理提示有残留病灶，病理上离肿瘤的包膜非常近，做局部放疗也是可以的。
Q5: 我妈67岁，诊断为肝门胆管癌，2014年5月做了根治手术，诊断是中分化腺癌。2016年9月到北京做了检查，发现腹膜后淋巴有转移，对腹部做了精准放疗。前段时间刚从北京回来，现在还疼痛，没胃口，全身乏力。PET-CT显示肝上也有两处，在301植入金标时，腹部和肝都植入了，9月份对腹部做了射波刀，本来计划一个月后再做肝上的，但现在肚子疼痛没减轻，下一步做什么也不知道？最近刚做完血液检测，胆红素都正常。
赵海涛主任
她现在是有淋巴结转移，因为也做了金标，现在再做射波刀或者是伽马刀或放疗也是可以的。这个治疗完全要看放疗科大夫的意见，就是要诊断她现在腹疼是因为什么原因引起的，有没有更多的转移灶，包括她胃口不好的原因。从理论上来讲，这些症状都缓解了以后进行下一步治疗才会合适。因为放疗和射波刀都会有它的副作用，它会引起胃肠道的反应，也会对周边有一些损伤，所以我个人的意见是建议症状缓解以后再治疗。
福利来啦！
赵海涛主任正在主持一项肝胆恶性肿瘤精准治疗的临床试验，正在招募晚期的胆管细胞癌患者和胆囊癌患者，因为这两种癌的恶性度比较高，相对而言治疗手段极度匮乏。患者符合条件入组后，可以进行免费的多学科会诊和适度的基因检测。多学科会诊中的专家以协和的多学科主力教授为主，目前团队中包括放射介入科专家、放疗科的专家，肿瘤化疗科专家、消化科专家以及测序公司的医学官。（感兴趣的患友可以持续关注，后期我们会进行详细介绍）
文 | 杨娟（根据微信课堂文字整理）
题图 | 程昊
图 | 来自于网络及赵海涛主任提供的PPT