心房颤动 （简称房颤）是临床常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活动丧失，代指以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
由于急性房颤患者就诊时病情较为危险，处理不及时可能会危及生命，不允许医生逐步给患者进行检查和治疗，需要医生头脑清醒、保持冷静，立即制定出个性化治疗方案。
一、判断是否需要紧急复律
是否需要紧急转复窦性心律（简称复律） ，主要取决于血流动力学（包括有无低血压、心功能不全，心肌是否缺血等）是否稳定。若不稳定，需要紧急进行电复律 （后续有详细介绍） ；若血流动力学稳定，可根据患者个人情况考虑治疗方法。
但对于存在房颤长期发作史、左心房明显扩大、基础心脏疾病尚未纠正的患者，复律成功率相对较小，并且难以维持窦性心律，故而不建议强行复律。对于无器质性心脏疾病的首发房颤患者，因其心脏各项功能还算正常，故而不急于给予复律处理。可先行临床观察，大部分患者可在24 h左右自行转复为窦性心律。
二、判断是药物复律还是电复律
除上述情况外，可根据患者的情况选择复律方法。
1.药物复律
排除血流动力学不稳定的情况下，若患者无其他基础心脏疾病，临床首选药物复律。从发作时间来看，若患者为首发房颤且伴有器质性心脏疾病，持续时间＜7 d，尤其是持续时间＜48 h者，药物复律非常有效。
用于房颤复律的药物包括Ⅰa（如奎尼丁）、Ⅰc（如普罗帕酮）、Ⅲ类（如胺碘酮、索他洛尔）等抗心律失常的药物，主要作用于心房，延长心房不应期或减慢心房内传导。
由于奎尼丁可诱发致命性室性心动过速，增加病死率，因此临床现已少用。普罗帕酮在首次给药时药量减半，1 h后再给1/4药量，后续每天口服450~600 mg（10 mg/kg），分3次给药；也可静脉注射1.5~2 mg/kg，10 min后静脉滴注0.007 mg/（kg·min），≤2 h。胺碘酮较普罗帕酮更常用，口服0.2 g，3次/d，5~7 d多可转复；也可静脉滴注5~7 mg/kg，持续0.5~1 h，更改给药量为15 mg/kg，持续1 d。
2.电复律
电复律全称为体外直流电同步复律，适用于房颤伴血流动力学恶化、极快心室率，以及药物复律无效者。
若房颤发作时间＞7 d，则电复律疗效优于药物复律，且窦性心律保持时间较长。
3.注意事项
无论是药物复律还是电复律，均需注意在复律治疗之前行超声检查，确认心房内有无血栓，尤其是房颤持续时间＞48 h者。若有血栓需先进行抗凝治疗，延迟复律时间，以免复律期间血栓脱落，危机生命。
患者需遵循“前3后4”的治疗方案，即复律前3周和复律后4周进行抗凝治疗，直到国际标准化比值为2~3，或经食管超声确认心房内无血栓后，给予复律治疗。
三、特殊治疗
若房颤患者症状明显，或是对药物治疗无效的阵发性房颤，无法进行电复律的情况下，可选择射频消融术治疗。此外，心房迷宫手术、植入式心房自动除颤器等方法也可用于房颤治疗，医生可根据临床情况进行选择，本文不多论述。
四、后续治疗
部分房颤患者在复律后容易复发，因此需要长期进行控制心率治疗+抗凝治疗，以改善预后，提高生活质量。
1.控制心率
对于无复律指征的患者（房颤持续时间短、症状不明显等），需要求其控制日常静息心率＜110次/min；而对于房颤持续时间较长、症状明显，或伴有其他基础心脏疾病的患者，应控制日常静息心率＜80次/min，并进行24 h动态心电图监测，以避免心动过缓、心脏停搏等情况。
常用控制心率的药物包括β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（硝苯地平）、洋地黄制剂（地高辛），需根据患者心率情况，单用或联合使用上述种类的药物。但也需注意这些药物的禁忌证，比如有症状的心动过缓、低血压、心力衰竭的患者禁用美托洛尔，心源性休克患者禁用硝苯地平，肥厚性梗阻型心肌病患者禁用地高辛等。
2.抗凝治疗
对于房颤患者来说，栓塞发生的风险较高，因此即便已经恢复窦性心律，也仍需长期进行抗凝治疗，以减少脑卒中、肺栓塞等危及生命的情况发生。
在行抗凝治疗前，需进行出血风险评估，积极纠正出血因素后，再行抗凝治疗量，而非将其作为抗凝治疗的禁忌证。
房颤患者常用的经典抗凝药物为华法林、肝素和低分子肝素，对于紧急复律的情况，可选用静脉输注肝素、低分子肝素治疗。若患者存在华法林禁忌证，或无瓣膜疾病，可选用达比加群酯、利伐沙班等新型抗凝药物。
五、小结
急性房颤患者的治疗流程可简化为下图（图1），更加方便查阅。
图1 急性房颤处理流程
综上所述，对于可以自行恢复窦性心律的房颤患者，可先不予以复律治疗，而对于多数患者，需要及时复律。复律前，牢记血栓检查，行抗凝治疗后再根据患者情况选择药物复律或电复律，后续行控制心率治疗联合抗凝治疗，以改善患者预后。
参考文献
[1]Luca F，Giubilato S，Di Fusco SA，et al.Anticoagulation in Atrial Fibrillation Cardioversion：What Is Crucial to Take into Account[J]. J Clin Med ，2021，10（15）：3212.
[2]Hindricks G，Potpara T，Dagres N，et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）：The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC） Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association（EHRA）of the ESC[J]. Eur Heart J ，2021，42（5）：373-498.
[3]黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2021）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2022，26（1）：74.
[4]葛均波，徐永健，王辰.内科学.第9版[M].北京.人民卫生出版社，2018：188-190.
[5]路岩.心血管内科学高级医师进阶.第1版[M].北京.中国协和医科大学出版社，2016：233-239.