作者：虎群盛
平台：老虎讲骨
2014年9月5日，美国骨科医师协会（AAOS）根据已发表的关于65岁以上患者髋部骨折治疗的系统性回顾而制定了老年髋部骨折诊治指南，共计25项推荐意见。在免责申明中，AAOS强调本临床实践指南并非一个固定的诊疗方案，髋部骨折的治疗方式的确定应建立在患者及其代理人就所有可行的治疗方案和医师充分讨论的基础上，才可以做出最后决定。医师可结合其保守治疗及外科手术的经验来帮助患者选择最合适的治疗方案。
总体印象
1.分类。按照通用、股骨颈骨折、股骨转子间骨折来进行分类的话，分别有16项、6项、3项。按照推荐级别进行分类的话，强烈、中等、有限分别有8项、15项、2项。
2.在通用推荐里面，比较有争议的问题是不支持髋部骨折患者常规进行术前牵引。关于这个问题，我曾经写过2篇文章进行讲解。从微信群里的讨论中可以看到，有一部分医生早已放弃牵引及早进行手术，但还有很多医生坚持认为牵引可以有效止痛。在近期8分钟创伤学院的一次直播中，我曾向解放军总医院的唐佩福教授请教过他的观点，他赞同指南的观点髋部骨折术前无需牵引。
3.股骨颈骨折的指南。首先需要将股骨颈骨折分为稳定型和不稳定型，然后就需要面对内固定和关节置换之间的选择，半髋还是全髋、单极还是双极、后入路还是前入路等等问题。指南强烈推荐不稳定型（移位的）股骨颈骨折应行人工关节置换术。而其他问题也都以中等强度证据等级给出了明确答案。
4.股骨转子间骨折的指南。该部分内容较少，但髓内钉已经获得了高度重视，除去转子下骨折或反斜行骨折强烈推荐使用近端髓内钉之外，在稳定型和不稳定的转子间骨折中都以中度强度证据等级给与了推荐。
具体条文
髋部骨折通用
1.疑似髋关节骨折的病例在初步X线检查未见异常时应将MRI作为进一步检查方法。
推荐等级：中等
2.术前区域镇痛可以改善髋部骨折患者的术前疼痛。
推荐等级：强烈
3.不支持对髋部骨折病人常规行术前牵引。
推荐等级：中等
4.髋部骨折患者在入院48小时内手术可以取得更好的疗效。
推荐等级：中等
5.服用阿司匹林和/或氯吡格雷的髋部骨折患者无需延迟手术。
推荐等级：有限
6.髋部骨折手术患者采取全身麻醉或脊髓麻醉的效果相似。
推荐等级：强烈
7.髋关节骨折患者需要预防静脉血栓栓塞。
推荐等级：中等
8.髋部骨折术后无症状贫血的输血临界值为8g/dl。
推荐等级：强烈
9.在整个恢复过程中（包括家中）处于监督下的职能和物理治疗可以改善功能和预防摔倒。
推荐等级：中等
10.家庭强化物理治疗可改善功能结果。
推荐等级：强烈
11.对潜在营养不良的患者添加营养可提高功能结果、减少死亡率；因此需要对患者的营养状况进行评估。
推荐等级：中等
12.多学科协作可使合并轻中度痴呆症髋部骨折患者获得更好的功能。
推荐等级：强烈
13.髋部骨折术后推荐进行多模式镇痛。
推荐等级：强烈
14.髋关节骨折术后推荐补充维生素D和钙。
推荐等级：中等
15.对于髋部骨折患者，推荐进行术前血清白蛋白和肌酐的水平监测来评估风险。
推荐等级：有限
16.髋关节骨折后应进行骨质疏松的评估和治疗。
推荐等级：中等
股骨颈骨折
17.稳定型（非移位的）股骨颈骨折应行手术内固定。
推荐等级：中等
18.不稳定型（移位的）股骨颈骨折应行人工关节置换术。
推荐等级：强烈
19.在治疗不稳定型（移位的）股骨颈骨折时，单极和双极人工股骨头置换的疗效相似。
推荐等级：中等
20.对于某些（移位性的）股骨颈骨折患者全髋关节置换疗效要优于半髋置换。
推荐等级：中等
21.移位性股骨颈骨折进行髋关节置换手术时选择后侧入路则脱位发生率更高。
推荐等级：中等
22.股骨颈骨折行关节置换手术时优先选择骨水泥型股骨柄。
推荐等级：中等
转子间骨折
23.稳定的转子间骨折推荐使用髋关节滑动螺钉或近端髓内钉。
推荐等级：中等
24.转子下骨折或反斜行骨折推荐使用近端髓内钉。
推荐等级：强烈
25.不稳定转子间骨折推荐使用近端髓内钉。
推荐等级：中等