12月11日，湖南邵阳37岁的药化厂员工刘金（化名）因患急重型再生障碍性贫血（医学简称“重型再障”）离开人世，“重型再障”是一种危险性很高的血液系统疾病。刘金在患病后写下了一份记录公司工作经历的文字，共计8000余字，其内容包括所在公司违规排放、两套数据应付环保检查、车间粉尘严重等。这起事件引发了社会广泛的议论，目前政府已介入调查和调解。
2023年2月初，其妻子刘女士发现刘金身上长了很多红点。“当时以为是什么东西过敏，就没太在意。”刘女士说，又上了两天班之后，丈夫身上开始出现很多瘀青，一块一块的，身上的红点也越来越多。2月13日，刘女士和丈夫一起到隆回县人民医院检查。当时的血常规结果显示，刘金的血小板数值为5×109/L，而正常值应该在100~300×109/L。医生要求马上住院，并建议联系上级医院第一时间转院治疗。
之后，刘金被转入长沙市湘雅医院第三附属医院。历经两次骨髓穿刺和一系列检查后，2月底，刘金被确诊急重型再生障碍性贫血（AA）。中南大学湘雅三医院血液内科诊断书显示，刘金被诊断为AA（急重型）、肺部感染（细菌+真菌）、肺结核、肾功能不全、肝功能不全。
跟白血病类似的“重型再障”
AA是一种骨髓造血衰竭综合征。其年发病率在我国为0.74/10万，可发生于各年龄组，高发年龄分别为15~25岁的青壮年和65~69岁的老年人，男、女发病率无明显差异。
重型AA（SAA）的特点是起病急、进展快、病情重。可有贫血（进行性加重，主要表现为苍白、乏力、头昏、心悸、气短等症状）、感染（多数患者有发热，重型患者为高热，且难以控制，以呼吸道感染最常见，常合并败血症）、出血（不同程度的皮肤、黏膜和内脏出血，集中表现为皮肤出血点、瘀斑，牙龈、口腔黏膜、鼻子出血。重型患者还可能有呕血、便血、尿血、眼底出血等内脏出血其至是颇内出血）等症状。
1.AA诊断标准
（1）血常规检查
全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：血红蛋白<100 g/L；血小板<50×109/L；中性粒细胞绝对值<1.5×109/L。
（2）骨髓穿刺
多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系细胞、粒系细胞均明显减少。
（3）骨髓活检（髂骨）
全切片增生减低，造血组织减少，非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
2.AA严重程度确定
（1）SAA诊断标准
①骨髓细胞增生程度<正常的25%；如果≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。②血常规需具备下列三项中的两项：中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；网织红细胞绝对值<20×109/L；血小板<20×109/L。③若中性粒细胞绝对值<0.2×109/L，则诊断为极重型AA。
（2）非重型AA（NSAA）诊断标准
未达到SAA。根据是否依赖血制品输注，将NSAA分为输血依赖型（TD-NSAA）和非输血依赖型（NTD-NSAA），TD-NSAA有向SAA转化风险。成分输血指征：血红蛋白≤60 g/L；血小板≤10×109/L，或血小板≤20×109/L伴有明显出血倾向。平均每8周至少1次成分输血且输血依赖持续时间≥4个月者称为TD-NSAA。
多数AA是由后天获得性因素导致的，少部分由遗传因素导致。
先天遗传因素：基因突变，较少见。
后天获得性因素：较常见，主要包括病毒感染（已知的有肝炎病毒、微小病毒B19等）、化学因素（常见的是氢霉素类抗生素，磺胺类药物，抗肿瘤化疗药，苯及其衍生物如油漆、塑料、染料等）、辐射（长期接触X线、镭及放射性核素等，影响骨髓细胞的生成，导致造血干细胞减少）、免疫异常（可能继发于免疫系统损伤的疾病，如系统性红斑狼疮等）。
AA的治疗建议
医生告诉她，其丈夫已经基本没有了造血功能，要想活下来，只有骨髓移植才有希望。如果不做骨髓移植，刘金最多只有3个月的寿命。在和家里人商量后，他们决定让刘金接受骨髓移植手术。5月份，刘金的手术顺利完成。然而，移植之后，刘金情况不是很好，出现了感染、排异等并发症。最终，在今年12月份，刘金离开人世。
确诊为SAA患者及TD-NSAA的标准疗法：对年龄≤40岁且有人类白细胞抗原相合同胞供者的SAA患者，如无活动性感染和出血，首选人类白细胞抗原相合同胞供者造血干细胞移植。刘金年仅37岁，因此接受了骨髓移植手术。
对无HLA相合同胞供者和年龄>40岁的患者首选免疫抑制治疗（IST）[抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）+环孢素A（CsA）]联合促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）和/或其他促造血的治疗方案；人类白细胞抗原相合无关供者造血干细胞移植（MUD-HSCT）或单倍体造血干细胞移植（Haplo-HSCT）目前提倡适用于IST无效的年轻SAA患者。对NTD-NSAA可采用CsA联合TPO-RA和（或）其他促造血治疗。
1.支持疗法
（1）成分血输注
存在血小板消耗危险因素（感染、出血、使用抗生素或ATG/ALG等）者或SAA预防性血小板输注指征为PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。
（2）其他保护措施
SAA患者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理护理。
（3）感染的预防和治疗
口腔护理及高压无菌饮食，必要时可预防性应用抗真菌药物。
（4）祛铁治疗
长期反复输血超过20 U和/或血清铁蛋白水平高于1000 μg/L的患者，有条件可进行肝脏、心脏磁共振检查，明确铁过载程度。
2.AA本病治疗
（1）IST（ATG/ALG+CsA）联合促造血治疗
IST联合TPO-RA方案是不适合移植SAA患者的一线治疗方案。
①ATG/ALG：目前ATG/ALG使用无年龄上限，对于>60岁SAA患者需评估合并症以及患者一般情况是否适合应用。兔源ATG（法国）剂量为2.5~3.5 mg·kg-1·d-1，猪源ALG（中国）剂量为20~30 mg·kg-1·d-1，连续使用5 d。
②CsA：CsA联合ATG/ALG用于SAA时，CsA口服剂量为3~5 mg·kg-1·d，建议与ATG/ALG同时应用。
③TPO-RA：TPO-RA包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等，其中海曲泊帕在我国获批难治成人SAA适应证，艾曲泊帕在美国获批治疗初诊及难治SAA，其他TPO-RA的临床研究均正在进行，目前多为探索性治疗。
3.随访
接受IST联合TPO-RA方案治疗的SAA患者应定期随访，以便及时评价疗效和不良反应。主要监测指标包括：（1）造血功能：血常规（带有网织红细胞绝对值）、骨髓检测（骨髓增生程度、形态学、流式细胞术检测细胞分群变化）；（2）免疫指标：T、B、NK及DC细胞各亚群数量及功能；（3）克隆演变：染色体、FISH、PNH克隆，MDS/急性髓系白血病（AML）二代测序、端粒长度；（4）用药不良反应：肝肾功能、电解质、血糖等。建议随访观察点为ATG/ALG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。
参考文献： 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）[J].中华血液学杂志，2022，43（11）：881-888.
编辑丨王申冲
审核丨卢璐