作者：申龙海医生

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害女性的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。很多乳腺癌患者可以达到10年、20年甚至30年的长期生存，即使分期很晚，只要做到规范化的治疗，那么大概率会有一个非常好的预后。

乳腺癌如何筛查？

目前乳腺癌的特点是什么：

通常是越年轻的人得乳腺癌，肿瘤的预后就越不好。相反，如果是年龄越大的患者得乳腺癌以后，肿瘤的稳定性可能越高，所以预后相对来说也会更好一些。

目前乳腺癌主要高发年龄段：

主要是维持在两个阶段，一个是40~50岁，一个是60~70岁这两个阶段。

高危人群筛查策略：

如何判断是否属于乳腺癌高危人群，主要是看乳腺癌是否有遗传倾向。像我们知道的一个明星叫安吉丽娜朱莉，她是因为家族遗传的BRCA基因突变，导致她得乳腺癌的概率几乎是百分之百，所以她在得乳腺癌之前就把自己两个乳腺切掉了，这是一个比较极端的案例，但是也侧面反映了一些有家族遗传乳腺癌、子宫内膜癌或卵巢癌的患者是应该去做遗传筛查的，如果发现有这种先天的家族遗传的胚系基因突变，那就更应该引起重视。既往有导管或者小叶不典型增生，或者已经得过早期原位癌的患者，那么她得乳腺癌的概率也会更高。

另外就是局部做过胸部电离辐射，也是属于比较高危的人群。这样的话10~20年以后，很容易在电离辐射的照射区域形成继发的肿瘤。

常规的检查手段：

1.自检：

乳腺筛查是早发现的重要手段，主要是通过自己在洗澡的时候拿手去触诊乳腺自查发现。

2.医学检查：

通过定期体检，医生可能也会去触诊。如果年龄为20~40岁，建议每月最好进行一次自我拿手触诊的检查，1~3年进行一次临床检查，40~70岁，我们最好是机会性筛查和群体性筛查，也就是体检。

3.影像学检查：

还有像超声和钼靶等常规检查。每1~2年最好进行一次乳腺的x线检查。超声其实比x线更方便，比用手去触诊也更准确。

乳腺癌的临床表现

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现，以下为乳腺癌典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊，患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步行乳管镜检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯乳房悬韧带后与皮肤粘连，出现酒窝征。若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则会出现橘皮样改变。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成皮肤卫星结节。

4.乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而缩短时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头乳晕湿疹样癌即佩吉特病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、溃破、结痂、脱屑、伴灼痛，甚至乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿大

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情的发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

乳腺癌的诊断

（一）乳腺触诊

进行乳腺触诊前应详细询问病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。

受检者通常采用坐位或者立位，对下垂型乳房或者乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则。触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。

（二）影像学检查

乳腺癌的影像学检查方法主要包括乳腺X线检查、乳腺超声以及乳腺MRI等。

1、乳腺X线摄影

乳腺疾病的最基本检查方法，在检出钙化方面，具有其他影像学方法无可替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且具有放射性损害，对年轻女性患者不作为首选检查方法。

乳腺X线摄影评估分类及处理建议：应给每个病变进行完整的评估分类，参照BI-RADS。

（1）评估不完全

BI-RADS 0：现有影像未能完成评估，需要结合既往片或补充其他影像检查。推荐其他的影像学检查包括：局部加压摄影、放大摄影、加压放大摄影、特殊投照体位或行超声等检查。

（2）评估完全

BI-RADS 1：阴性，乳腺X线摄片无异常发现，恶性可能性为0，建议常规随诊。

BI-RADS 2：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象，恶性可能性为0，建议常规随诊。包括钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤即混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。

BI-RADS 3：良性可能性大，恶性可能性0%~2%，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。触诊阴性的无钙化边界清楚的肿块、局灶性不对称、孤立集群分布的点状钙化这三种征象被归于此类。常规处理意见：对病侧乳腺进行X线摄影复查（一般为6个月），第12个月与24个月时双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定2~3年，则将原先的3类判读为2类。如果随访后病灶消失或缩小，则改判读为2类或1类；若病灶有进展，应考虑活检。

BI-RADS 4：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，恶性可能性为2%~95%，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，缺乏特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再分成4A、4B、4C，临床医师和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

BI-RADS 4A：恶性可能性为2%~10%。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或6个月后随访。可扪及的部分边缘清晰的实性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可扪及的脓肿均归于此类。

BI-RADS 4B：恶性可能性为10%~50%。需要对病理结果和影像表现严格对照，良性病理结果的决策取决于影像和病理的一致性。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤或不典型增生的则需要进一步切取活检。

BI-RADS 4C：恶性可能性为50%~95%。形态不规则、边缘浸润的实性肿块或新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。此类病变往往为恶性，对于病理结果为良性的病例，需要与病理科协商，进一步分析。

BI-RADS 5：高度怀疑恶性，恶性可能性≥95%。有典型乳腺癌的影像学特征，临床应采取适当措施。形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块、段样或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化均归于此类。

BI-RADS 6：已活检证实为恶性，临床采取积极的治疗措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价。主要是评价活检后的影像改变，或监测术前治疗的影像学钙化。注意BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶完全切除后的随访。手术后没有肿瘤残余不需要再切除的病例，其最终的评估应该是BI-RADS 3或者2类。与活检不在同一区域的可疑恶性病变应单独定侧、定位、评估分类及处理建议，其最终的评估应该是BI-RADS 4/5，建议活检。

2、乳腺超声

超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

常规超声检查可以检测出早期、敏感的乳腺内可疑病变，通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察，结合彩色多普勒血流成像观察病变内血流情况，确定病变性质。超声造影可以显示病灶内微血管分布、走形、血流动力学差异以及病灶与周围正常组织的关系，对于良恶性病灶的鉴别具有一定的意义。弹性成像可以评价组织硬度，对于部分乳腺病变的良恶性判断有一定的辅助价值。

对于上面提到的BI-RADS的分级，不同的分级所对应的恶性的风险，为什么把甲状腺结节也给加上来？因为二者的超声报告分级类似，方便记忆，毕竟咱们沿海地区的地方病是甲状腺病，可能由于靠海边我们的碘摄入超标等等问题，所以患甲状腺肿瘤的概率很高。绝大多数的甲状腺癌都是预后很好的肿瘤，大家不用太担心，90%以上的甲状腺癌，即使你确诊甲状腺癌，你就是不治，等两年以后再做手术切除，和你两年前切掉肿瘤的预后没有任何区别。

所以现在国外，其实甲状腺超声已经不作为常规体检的项目了。因为即使甲状腺癌发现得很晚，有淋巴结转移，但绝大多数甲状腺癌都是惰性肿瘤，又叫“懒癌”，它不会出现很远端的复发转移，甲状腺肿瘤局部切除了以后，绝大多数人都能达到临床治愈的效果。

所以如果是亲朋好友或者是自己发现了甲状腺肿瘤，首先不要过于惊慌和紧张，这是目前肿瘤里面预后最好的，绝大多数患者都能通过手术切除去达到一个治愈的效果，而且甲状腺手术它像乳腺癌手术一样，它是不开胸不开腹的，这样的手术就不伤元气，恢复得也更快。

附乳腺癌诊疗流程图

乳腺癌的治疗

乳腺癌可以通过手术、放疗、化疗，还有内分泌治疗、靶向治疗、中医治疗等方法来进行治疗。

绝大多数乳腺癌肿瘤其实都是由于雌激素供给营养所产生的，像我在临床就遇到过80多岁心衰特别重的患者，不能再做手术、放疗或是化疗，然而肿瘤进展还特别厉害，已经转移疼痛非常痛苦的患者，我只让她去花30块钱买一瓶雌激素阻断剂（他莫昔芬），只吃了一粒药，患者的疼痛当天就减轻。

绝大多数乳腺癌都是需要雌激素供给营养才能生长，只要通过内分泌治疗阻断了雌激素，肿瘤细胞就会迅速地进入休眠状态，没有雌激素供给营养肿瘤就无法增长。这也是为什么绝大多数乳腺癌患者即使是处于晚期，也能获得长生存期和很高的生活质量的原因。当然对于肿瘤患者来说，还是应该早发现早治疗才是最好的选择。

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