文章来自~《继续医学教育》2022年第1期
作者：张雷1 谢炎蓉2 朱巧1 陈艳霞3▲
【摘要】目的 评价八段锦对慢性心力衰竭患者心功能及心理调节的临床疗效。方法 将80例心力衰竭患者随机分为观察组和对照组。对照组给予基础药物治疗，观察组在此基础上给予八段锦训练，每天练习1次，时长约15 min，每周至少练习5 d，坚持练习12周。观察血浆B型氨基端尿钠肽（NT-ProBNP）、心脏彩超LVEF值及患者心理健康评分（MCS），并比较各组治疗前后及两组间治疗后的疗效。结果 两组治疗后MCS均较前升高，NT-ProBNP较前降低（P＜0.05），且观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 八段锦能显著改善慢性心力衰竭患者心功能及心理健康评分，提高心力衰竭患者生活质量，改善患者心理健康。
【关键词】 八段锦；慢性心力衰竭；心功能；心理调节；生活质量；心理健康
慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏病的终末阶段，被称为心血管疾病防治的最终战场，患者出现胸闷喘憋、活动耐量下降、双下肢水肿等情况，患者生活质量严重降低。给社会及家庭造成了很大的经济负担。大多数患者只能卧床休息，甚至不能平卧，端坐呼吸，只能通过减少体力活动来暂时性的缓解喘憋不适。但在临床中，我们发现，此类患者长期卧床会出现很多并发症，如心功能及肺功能的逐渐下降，下肢静脉血栓形成等情况。 21世纪以来，流行病学调查显示，全球慢性心衰的患病率呈逐年上升趋势，在过去40年内心衰死亡率较前升高了6倍；我们国家现有心衰患者约为890万[1-2]，比2000年[3]增加了近500万。心力衰竭的康复问题已经成为了我国心血管疾病中的重要问题之一。
心衰的治疗目标是防止和延缓心力衰竭的发生及发展，缓解患者临床症状，提高患者生活质量，改善其远期预后，降低病死率与再住院率。既往现代医学治疗心衰患者多嘱患者注意休息，以利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂等药物为主，从而改善症状及改善预后，但是很多临床试验发现单纯西药治疗其远期预后并不十分理想。后来医学专家通过临床发现，适量的运动并没有加重心衰，相反的是，很多病人通过适量运动改善了自身的心功能，也大大降低了心血管的风险。心衰的治疗更加重视生活质量、重视功能康复。临床中，我们发现患者被诊断为心力衰竭后明显下降，甚至待于家中不敢活动。由此可见，心脏康复意义重大。近年来，心衰的心脏康复运动疗法在改善心功能方面已有诸多指南及研究推荐[4-5]，合理的心脏运动康复能够有效提高患者生活质量、降低患者再住院率及死亡率。而结合传统功法康复的相关研究却较少见。八段锦是中医传统功法之一，有形神俱调的作用，能较大地提高心衰患者的心理及生活质量。八段锦能将“调身、调心”二者有机结合，达到形神俱调的效果。本研究显示，八段锦对慢性心衰患者心功能及心理调节疗效显著，特报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
病例的采集主要选取烟台市中医医院心病科及康复科的慢性心力衰竭住院患者，根据严格的纳入、排除标准选取合适的受试对象80例来完成本研究（2017年9月至2018年8月）。采用随机数字表法分成观察组（40例）和对照组（40例），观察组中男性24例，女性16例；平均年龄（56±11）岁，病程最短2个月，最长7年。对照组男性22例，女性18例；平均年龄（54±13）岁，病程最短1个月，最长10年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
1）患者符合心衰诊断标准；2）NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅲ级；3）心脏彩超提示射血分数EF＜50%；4）意识清楚，思维表达正常；5）所有患者均应签署知情同意书，均为自愿。
1.3 排除标准
1）已确诊为恶性肿瘤患者；2）高龄＞80岁；3）不能坚持八段锦功法锻炼者；4）心脏运动康复禁忌证患者（美国运动医学会规定），如不稳定性心绞痛，近期心肌梗死等，严重的心律失常，严重的心脏瓣膜病，未控制的高血压等。
2 方法
根据纳入和排除标准选定80例心衰患者，随机分成观察组和对照组。
2.1 治疗方法
两组均给予心衰西医药物治疗，包括抗血小板聚集、硝酸酯类、他汀类、ACEI或ARB以及中医辨证的中药汤剂治疗。其中观察组在此基础上给予八段锦培训训练。
具体实施方法如下：首先请专业体育教练对我科专科医护人员进行八段锦功法培训，培训合格后每周一至周五中午1：30统一对入组的住院患者培训八段锦功法；住院训练过程中对患者进行血压、血氧饱和度、心率进行监测，根据患者自身情况，设置患者个体化训练时间和强度。
强度均是以目标心率法来评估。患者需要记录运动前的静息心率，运动强度以比静息心率增加20次/分左右为宜，或患者以自我感觉不太费力为宜（Borg评分＜3）。若平常活动或运动后心率增加大于20次/分，或患者自我感觉比较费力，则应减少运动量。
患者出院时每人赠送一套相同的光盘，出院后嘱患者在其家人陪同下打开光盘跟着练习八段锦，康复护士电话随访，每周1次，询问患者及家属，记录患者本周运动情况，询问患者本周病情变化，鼓励患者每天坚持八段锦的练习，同时指导患者根据自我感觉的情况去调整练习强度，并嘱患者如果出现任何不适应该停止练习，及时联系医院主管医生。
八段锦共分为八节，其动作分别是“两手托天理三焦，左右开弓似射雕，调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧，摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰，攒拳怒目增气力，背后七颠百病消”。根据患者体质，辨证培训八段锦，根据患者不同证型，重点重复相关节段，如患者为脾肾两虚，则重点重复“调理脾胃须单举，两手攀足固肾腰。”两节。根据患者体力，每天练习1～2次，时长约15～40 min，坚持练习12周。分别于训练前及12周后对患者的心功能及心理问卷进行评定。
2.2 疗效评价
观察组和对照组分别在入院时及治疗12周后观察指标如下：1）血浆B型氨基端尿钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP）；2）心脏彩超LVEF（left ventricular ejection fraction）值，3）心理健康评分MCS（mental component summary scale）。
2.3 统计方法
均采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 观察组和对照组治疗前后NT-ProBNP的比较
两组治疗前NT-ProBNP水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，观察组与对照组治疗后较治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组比较，治疗12周后，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表1）。
表1 两组治疗前后NT-ProBNP的比较（ng/mL， x- ±s）
注：a与组内治疗前比较（P＜0.05）；b观察组与对照组比较（P＜0.05）。
3.2 两组治疗前后心脏彩超LVEF值的比较
两组治疗前LVEF水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，观察组与对照组治疗后较治疗前，有升高趋势，但对照组治疗前后的差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，两组间比较，观察组高于对照组，P＞0.05，差异无统计学意义，见（表2）。
表2 两组治疗前后心脏彩超LVEF值的比较
注：a与组内治疗前比较（P＞0.05）；b观察组与对照组比较（P＜0.05）。
3.3 两组治疗前后心理健康评分（MCS）比较
两组治疗前心理健康评分（MCS）水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，观察组与对照组治疗后较治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较，治疗12周后，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表3）。
表3 两组治疗前后心理健康评分
注：a与组内治疗前比较（P＜0.05）；b观察组与对照组比较（P＜0.05）。
4 讨论
《素问·六节脏象论篇》曰“心者，生之本，神之变也”，“阳中之太阳，通于夏气”。古人理论认为心脏为阳气之脏，乃阳中之阳，而心衰患者大多出现恶寒怕冷，多属胸阳不振，阳气不足，阳气不能温化水饮，则易出现水饮凌心，表现为喘憋、不能平卧，水饮泛溢肌肤出现下肢水肿，甚至腹部水肿，腹水、胸水等。所以很多医家主张温阳化饮治疗心衰。《素问·阳明脉解论》曰：“四肢者，诸阳之本也”。高士宗也指出“手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，故四肢者，诸阳之本也”。从诸医家医著我们可看出，四肢的运动能够起到养阳的功效，从而可以温化水饮，振奋胸阳，达到纠正心衰的目的。八段锦是我国从古到今流传最广、发展影响最大的导引之一。八段锦的练习方法包括姿势、呼吸、意念，讲究“调身”“调息”“调心”三者相结合，是一种以中医理论为指导的，以身体活动为基础，以练习者意识为主导的，内外结合的传统修身功法。缘于南宋洪迈撰写的《夷坚乙志》，其尤其注重四肢的运动，通过四肢运动起到扶阳的作用，阳气升发，心阳充盛，心主血脉功能得以加强，则温化水饮功效加强，水肿减轻，喘憋改善，心衰症状得到缓解。在练习八段锦时需注意运动与气息的结合，可以调节气机运行，达到助心行血的目的。八段锦作为心力衰竭患者康复的传统功法之一，具有很大的优势：首先八段锦具有“柔和缓慢，圆活连贯；松紧结合，动静相兼；神与形合，气寓其中”的特点，它的动作比较简单，老年患者也容易学会，且其活动强度不大，各年龄段患者群均可以学习掌握。在康复成本方面，八段锦成本较低，不需要医院购买昂贵的康复器材，而且其锻炼不受场地大小限制，患者可以随时随地练习，无乏味感，有利于患者长期坚持。其次八段锦功法对心脏具有直接有效的作用，在每次锻炼中配合规律有效的呼吸，能够提高人体携带利用氧的能力，降低心肌耗氧，减轻心脏负荷，增加每搏输出量，改善心衰。患者通过长期练习八段锦能够增加四肢力量，提高活动耐量，改善生活质量。《素问·上古天真论》中提到“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。强调精神调护的重要性，是最早的“运动处方”与“心理处方”的结合。已有研究证实[6-7]，八段锦能有效改善慢性心衰患者运动功能。而很少提及对心理健康方面的影响。
本研究创新性的将传统功法八段锦对心力衰竭患者的功能调节及心理调节作用纳入到心衰综合管理中来，且根据患者体质，辨证培训八段锦，根据患者不同证型，重点重复相关节段，如患者为脾肾两虚，则重点重复“调理脾胃须单举，两手攀足固肾腰。”两节。首次提出八段锦对神的调节作用，可以达形神俱调的效果。在本研究中，通过增加“攒拳怒目增气力”一节的练习，在怒目圆睁、摩运两胁、强力抓握、脚趾抓地、马步下蹲等动作中，加强了肝的藏血、疏泄功能，达到疏肝理气作用。增加“摇头摆尾去心火”的练习，对手少阴心经以及足少阴肾经疏通调节，使肾水升，能够清心火；从而达到“水火相济”。在这一摇一摆、一升一降中，可达到阴平阳秘、调神的作用。本研究表明八段锦联合基础药物观察组与治疗组治疗后MCS均较前升高，且观察组疗效优于对照组，表明八段锦锻炼，尤其是根据体质辨识重点节段强化训练能够有效改善心理健康。八段锦具有温心阳化水饮、益气活血的功效。能够强壮骨骼肌，提高活动耐量，协调各脏腑的功能，提高正气，从而达到有效提高抗外邪的能力。八段锦在提高中老年患者身体气力及心理健康方面都有很好的左右。通过练习，它可以使患者情志舒畅，心情愉悦，让患者对生活更加有信心，提高患者的生活质量。
本研究八段锦联合基础药物观察组与治疗组治疗后NT-ProBNP较前降低，且观察组疗效优于对照组，表明八段锦能够有效提高心衰患者心功能。BNP广泛分布于脑、心肺等组织中，其中以心脏含量最高。血液循环中的BNP主要通过两种机制被清除。其一是通过C 型BNP 受体介导的细胞摄取，然后在溶酶体内被降解；另一条途径是被细胞膜表面的中性内肽酶降解。NT-proBNP 几乎不受中性内肽酶的影响，因而对于服用了具有抑制中性内肽酶活性作用药物的患者， 检测NT-proBNP 要比测定BNP 更客观地反映心血管的机能状态。其浓度增高已成为公认的诊断心衰客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。当左心室功能不全时，心室受到牵拉，心肌细胞受到过度牵拉而合成释放入血，其为代偿性心脏保护因子，有助于调节心脏功能。因为正常人血清/血浆BNP水平极低，所以NT-proBNP水平的升高在心衰诊断及判断预后方面有很大的价值。其可以直接作用于血管内游离钙离子，使其浓度减少从而舒张血管；通过舒张血管引起心输出量减少，从而降低血压；通过增加肾灌流压和肾小球滤过率，减少肾小管对钠和水的重吸收起到利钠利尿作用。心衰患者动脉硬化程度一般较重，血管弹性差，患者坚持锻炼八段锦功法，能够降低交感神经系统的过度激活，降低肾素-血管紧张素、醛固酮系统（RAAS系统）活性，可以减慢心率，从而改善患者血管内皮功能，提高运动耐量。八段锦具有形神俱调的作用，能够调节自主神经功能，减轻心脏负荷，增加心脏射血，提高运动耐量，改善心衰。
超声心动图是心血管专科评价心功能的最重要一项检查之一。是心脏结构和功能检查的最常用且有效方法，其中LVEF是最重要的评估心力衰竭患者左室收缩功能的指标。八段锦功法锻炼能够促进患者血液循环，提高血氧代谢能力，增加心肌收缩力，从而增加冠状动脉血流量，增加了心肌供氧，降低了心肌耗氧。长期坚持锻炼，心衰患者心功能能够很大程度的提高。本研究中，患者治疗后LVEF值改善无统计学差异，可能与本研究观察时间短有关，有研究证实[8]，八段锦干预24周可进一步改善慢性心衰患者心室重塑及心功能。本研究通过院内与院外康复的有效过渡与连接，使患者在家中能够得到有效康复训练，有效提高心衰患者心功能及心理健康，值得临床推广。
参考文献
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【中图分类号】R247.3
【文献标志码】A
【文章编号】1004-6763（2022）01-0137-04
doi：10.3969/j.issn.1004-6763.2022.01.035
基金项目：山东省中医药科技发展计划项目（2017-381）
作者单位：1 山东省烟台市中医医院心病科，山东 烟台264013；2 山东省烟台市中医医院内分泌科，山东 烟台264013；3 山东省烟台市中医医院康复科，山东 烟台 264013
[收稿日期：2021-07-04]