近年来，对甲状腺微小乳头状癌（PTMC，≤10mm）的过度诊断和过度治疗呼声越来越高。
甲状腺结节的过度诊断和过度治疗，是一普遍问题，已经引起全世界医疗界的重视。最近，3个甲状腺微小癌病例，引起我的一丝隐忧。
病 例
一位甲乳外科医师得意地讲，他成功做了一例3mm的甲状腺癌。
内分泌科医师要求会诊一个病人，女性73岁，有多个3类结节，其中一低回声结节5mmX5mm，超声报告TI-RADS 4b结节，是穿刺还是手术？
在超声会上，一位资深主任医师展示超声造影明确诊断一个直径5mm微小癌，被手术病理证实。
甲状腺结节不管大小，超声检查明确性质是最基本要求，不能称之为过度诊断。可疑恶性结节不论大小，一刀切之，就有过度治疗之嫌。
例1的微小癌直径3mm，例3的微小癌直径5mm，都做了甲状腺切除术。手术有疤痕，还要终生补充甲状腺素。例2是73岁女性，甲状腺增大，多个良性结节，1个5mm的恶性结节，如果行手术切除，因多发结节多年生长，可能与周围组织粘连，不可避免导致周围组织损伤，老年患者的重要器官和功能能否耐受手术，还未可知。
一般人谈癌色变，可以理解，作为医务人员，身为甲状腺专业医生对此应该有较深入的认识。治病救人，应采取最恰当的治疗方案，针对每一位患者，选择效果最好、损伤最小、保持功能，符合美容，这才是医生追求的最高境界。
甲状腺微小癌的处理方法与患者年龄、病灶部位、病变大小和有无淋巴结转移密切相关。
对甲状腺微小癌的处理业界有如下共识：
1、 超声报告TI-RADS 4b类结节，有30%以上的恶性风险，直径接近1cm建议穿刺。
2、 直径小于5mm的4类结节，不建议穿刺。因结节太小穿刺的阳性率不高。穿刺还有弊端“刺激惰性”，“鼓励”发展。如果近期不考虑手术，最好不要穿刺（图1）。
3、 对年龄大于60岁的微小癌患者，建议长期观察。因为甲状腺乳头状癌受体内激素的影响，年龄越大越趋于惰性，进展缓慢。如例2患者73岁，这一恶性小结节可以置之不理（图2）。
4、 对青年人的微小癌要加以重视，密切观察，积极干预。尤其是20岁左右的青年人，甲状腺癌发展快，1年左右可见增大。
5、 超声医师要注意微小癌的位置，如果癌灶位于包膜，癌细胞容易穿过包膜发生颈部淋巴结转移。
6、 超声医师要特别注意扫查Ⅵ区（中央区）淋巴结，这是甲状腺癌转移的第一站，如果发生淋巴结转移，说明恶性程度高，发展快，结节不论大小都需要手术（图3）。
图1 A. 左侧甲状腺低回声结节，5mmx4mm，TI-RADS 4a类；
图1B.右侧甲状腺低回声结节，4mmx3mm，TI-RADS 4b类
图2 女，61岁，右侧甲状腺低回声结节7mmx6mm，TI-RADS 4a类
图3 女，24岁，右侧甲状腺结节9mmx8mm，右颈Ⅵ区淋巴结4mmx3mm，TI-RADS 5类，病理TPC。行甲状腺右侧叶+峡
甲状腺微小癌的区别对待
1、 发生在甲状腺组织内，距包膜1mm以上的TPMC，无淋巴结转移，可以采取热消融治疗。热消融治疗简单、损伤小，费用低，保留甲状腺组织维持正常功能，不留瘢痕，尤其适合年轻人。病灶小、吸收快，效果可达100%（图4）。有颈部淋巴结转移者是消融治疗的禁忌症。
图4 女，34岁，甲状腺结节TI-RADS 4c，FNA:TPC，无淋巴结转移，行微波消融治疗
2、 结节不管大小，只要有颈部淋巴结转移，都应该手术。侧叶+峡部切除+淋巴结清扫=甲状腺癌根治术。手术方法两种，颈前部切口和内窥镜手术。内窥镜手术取道口腔、乳头，操作难度大，损伤大，优点是可直视不留瘢痕，也有两者结合减小切口。
3、 对年龄大于60岁的微小癌患者，尤其是小于5mm的 4类结节，可以长期观察，也可不予理睬，无需大动干戈。
后记
人群中67%患有甲状腺结节，90%是良性，不论是良、恶性绝大部分都可以与人相伴终生。谈癌色变，人人都知癌症的危害性。但是，甲状腺癌有其特殊性。甲状腺乳头状癌绝大多数趋于惰性，发展缓慢，3年5年无变化，10年无症状，20~30年不影响生命，彻底治愈达95%以上。
甲状腺微小乳头状癌（TMPC）是指最大直径小于1.0cm的乳头状癌，可以多年不变。鉴于甲状腺癌的特殊性，ACR(2017)TI-RADS 白皮书提出，4类结节大于1.5cm、5类结节大于1cm才穿刺，对4类小于1cm的可疑恶性结节，建议一年一次或者隔一年一次复查，如果观察5年没有变化，可以视为良性（图5）。良性结节直径大于3cm才建议穿刺。
不论是超声医师还是临床医师都应该深入了解甲状腺癌的转归，给病人以最合适建议和采取最恰当的处理方法。
图5 女，25岁，甲状腺低回声结节观察6年无变化，FNA:（-），行微波消融治疗