文|梁大夫
编辑|虎杖
《灵枢·根结》曰：“逆顺五体者，言人骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少，经络之数”，首次指出了皮、肉、脉、筋、骨即为五体。
《灵枢·九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形”，疾病在五体层次的病变，各有差异。
《黄帝内经》中针对五体的层次结构形成诸多理论，“五体痹”理论即为其中之一。营卫功能失调，内、外合邪是痹病发生的基本病机。
《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。
“五体痹”即是根据病邪侵袭的不同部位，将风寒湿邪按照由浅至深的顺序分为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹。
《黄帝内经》对“五体痹”的治疗主要集中在针刺治疗中，提出了一系列重要的治法、治则，但在方药治疗方面，论述略显不足。
目前关于“五体痹”的研究多数围绕病因病机、五体痹与五脏痹区别及名老中医治痹经验进行。而经方治疗“五体痹”却鲜有学者提及。
《伤寒杂病论》中对于“五体痹”有独特的辨识路径，是张仲景学术思想中经典与优势之处。
因此本文通过对《黄帝内经》《伤寒杂病论》有关“五体痹”理论的整理，专门就经方治疗“五体痹”进行分析与探究。
经方治疗皮痹
《素问·痹论》曰：“痹在于皮则寒”，皮痹是以皮肤畏寒、怕冷为主要表现的一种痹病。
《素问·四时逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹”、《张氏医通·痿痹门·痹》曰：“邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状”。
均指出皮痹病位表浅，且有瘙痒如虫行之状。综上，可见皮痹有皮肤畏寒怕冷，或见瘙痒等症状。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也 。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。
皮痹病性为风寒合邪，故患者出现发热、恶寒。且指出患者可能出现3种不同的转归，若“脉微缓”，则此时为渐愈之象，无需治疗；若“脉微而恶寒者”。
此时患者仍有恶寒等表证存在，同时“脉微”为正气不足的体现，因此当以和解表里为主；若“面色反有热色”，此时“面色”非单指面部的肤色，而是指瘙痒处皮肤潮红。
因此笔者认为局部皮肤潮红并伴瘙痒，是风寒郁表未解、内有郁热之象，颇符合《素问·痹论》所提及的“皮痹”之症状，此时当发“小汗”，可用桂枝麻黄各半汤。
笔者在临床中遇及症现瘙痒，伴皮肤色红，局部无汗，发热恶寒的患者，往往予桂枝麻黄各半汤，疗效较佳。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。
若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛。
如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。
黄汗因汗出阳气外发，营卫不和之时，水湿乘虚侵入，阴湿积于下焦，故见两胫冷，腰下无汗，腰髋弛痛，皮中如物行，身疼而重。
条文提及的“黄汗病”与《素问·痹论》的“皮痹”亦有异曲同工之处，治以桂枝加黄芪汤，调和营卫，交通上下，畅达内外，调服法强调饮热稀粥助药力，微微汗出则暗示湿邪渐渐散去。
笔者在临床见黄汗，如物在皮中、身重、烦躁、舌淡苔白、脉沉者，多予桂枝加黄芪汤。
经方治疗肉痹
《素问·痹论》曰：“痹在于肉则不仁”，《素问·*刺长**节论》曰：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”，《说文解字》曰：“肌者，肉也”，可见“肉痹”与“肌痹”本为一病。
肉痹的症状主要为不仁、疼痛。有学者认为“不仁”为“麻木不仁”之义，但此与“疼痛”相矛盾，因此笔者认为以“麻木”释“不仁”较不妥帖。
《礼记·乡饮酒义》：“养之，长之，假之，仁也”，《淮南子·地形训》：“汉水重安而宜竹，江水肥仁而宜稻”，可见“仁”有“滋养”“滋腴”之义。
外邪痹阻肌腠或气血不足以荣养肌腠皆为“不仁”。祁玉杰等认为《灵枢·九针论》“形数惊恐， 筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”中“不仁”即为“濡养不及”之义。
《备急千金要方·脾脏方·肉极第四》曰：“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉与脾合，若脾病则肉变色。
又曰：至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体痒淫淫如鼠走，其人身上津液脱，腠理开，汗大泄，鼻端色黄是其相也”。
孙思邈提到“肉极”一名，其病因病机与“肉痹”关系密切。后世医家多承其说，认为肉极与肉痹相似，并作一处论述。《易·系辞上》曰：“六爻之动，三极之道也”，“极”可释为“顶点”。
笔者认为“肉极”为“肌肉突出之处”，结合“体痒淫淫如鼠走”“汗大泄”“鼻端色黄”等症，可判断“肉极”为脾胃湿热引发的皮肤湿疹。
因此“肉痹”主要表现为肌肉疼痛，瘙痒、湿疹、汗出、下肢肌肉无力等症状。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》曰：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。
伤寒表证不解，风、寒、湿邪相抟入肌肉，经行不利，故身体疼痛，不能自行转动。
清代朱光被《金匮要略正义·卷上》曰：“身体疼烦，不能转侧，正是风为湿搏之征。但湿邪犯胃必呕，湿阻大肠必渴，今不呕不渴，则邪不在肠胃而在肌肉腠理之间，故脉浮虚而涩”。
指出桂枝附子汤的病位在肌肉腠理之间，结合身体疼痛，不能自行转动等症状，与《黄帝内经》提到的“肉痹”相符。
因此笔者在临床上见到身体疼痛，局部怕风、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，便溏，脉浮虚而涩的患者往往使用桂枝附子汤， 如患者大便偏干则在原方基础上去桂枝加白术。
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”，患者脾虚湿热严重因此出现肉极、下焦脚弱、汗大出等症。
《神农本草经·麻黄》曰：“主中风、伤寒头痛、温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积”。
《名医别录·卷第二·石膏》曰：“味甘，大寒，无毒主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤”。
石膏与麻黄配伍，既可散表邪又可清内热，《神农本草经·术》曰：“主风寒湿痹，死肌、痉、疸、止汗、除热、消食”。
其中“死肌”即为“邪气浸淫肌肉久矣”所致，故以白术健脾清热，疗死肌而生新肌。笔者临证遇到该类患者，若湿邪较重，往往以苍术代替白术，疗效更佳。
经方治疗脉痹
《素问·痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流”，正虚邪侵脉络，血流不畅，甚则凝涩，血脉闭阻是脉痹的主要表现。 李满意等认为脉痹以肢体疼痛、无力，脉搏微弱或无脉为主要表现。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气， 令脉和紧去则愈”“血痹阴阳俱微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。
《金匮要略》中提到的“血痹”与“脉痹”相似，病因皆为正气虚弱，外邪侵袭。
症状以脉博微细、微弱甚至无脉为主，后世医家多将二者一并描述。但“血痹”除脉搏微弱或无脉外仍有身体麻木不仁的表现，体现了张仲景对“五体痹”学说的继承与发展。
