两次耐药经历，怕！
小刘年龄不算大，今年35岁，但是慢性乙肝的治疗时间却长达16年之久。小刘是在2002年的一次体检中发现是乙肝“大三阳”感染的，当时转氨酶也是升高的，从此小刘踏上了乙肝的漫漫治疗长路。
吃中药、吃草药，毫无疗效，转氨酶反而越来越高。经人介绍，找到当地一个著名的感染科医生治疗，经过护肝治疗后，转氨酶明显下降，开始使用普通干扰素抗病毒治疗。干扰素治疗三个月后复查，发现HBVDNA定量纹丝不动，仍然是7次方拷贝。主治医生建议换用拉米夫定治疗，六个月后HBVDNA定量低于检测下限，此后肝功能和病毒量持续正常。拉米夫定治疗五年后，耐药发生了，病毒量反弹至七次方拷贝，转氨酶升高至280多。这是小刘碰见的第一次耐药。
主治医师建议小刘换用恩替卡韦治疗，三个月后HBVDNA下降至三次方拷贝，六个月后HBVDNA反弹至七次方拷贝，耐药的幽灵再次光顾了！！
又耐药了，我很迷茫
主治医生又建议小刘直接换用国产阿德福韦酯治疗，此后HBVDNA定量持续低于检测下限，肝功能也持续正常。
我们先来分析一下小刘的抗病毒治疗，看能带给我们哪些启发？1、治疗慢性乙肝，全世界公认有效的药物目前只有干扰素和口服核苷（酸）类似物，中草药是不靠谱的！每年因为滥用中草药治疗慢性乙肝，要了小命的还会少吗？2、初次选择干扰素治疗，是非常准确的。但是干扰素治疗失败后，主治医生建议选择拉米夫定是不对的。拉米夫定是耐药率最高的核苷酸类似物，不是乙肝抗病毒治疗的一线药物；3、拉米夫定耐药后换用恩替卡韦，是错上加错！拉米夫定和恩替卡韦属于同一类核苷类似物，存在交叉耐药现象，换用恩替卡韦后半年就发生了第二次耐药，就证实了这一点；4、拉米夫定和恩替卡韦都耐药了，理想的处理方法是：换用替诺福韦单药，或者恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗。主治医生却建议他换用国产阿德福韦酯治疗。这种情况其实是很容易发生第三次耐药的。小刘运气好，服用阿德福韦酯取得了很好的疗效，不但病毒持续阴性，而且乙肝表面抗原定量在逐步下降。拉米夫定和恩替卡韦耐药后，换用国产阿德福韦酯取得了很好的疗效，这种情况只能作为个案，千万不要去效仿！
虽说目前病毒量持续阴性，小刘毕竟经历过两次耐药，他担忧地问我：“王大夫，我已经两次耐药了，继续服用阿德福韦酯还会发生耐药吗？”我回答道：“恩替卡韦耐药后换用阿德福韦酯单药治疗，这种处理是很不规范的，必须及时换用替诺福韦治疗。”
今现治愈曙光，喜！
在完善了肾功能、无机磷、尿液B2微球蛋白和甲状腺功能、血常规、血沉、自身抗体、心电图等检查后，考虑到小刘的乙肝表面抗原定量只有30多一点，我建议他替诺福韦联合国产普通干扰素治疗。
两种药物联合治疗的效果很好，乙肝表面抗原定量稳步下降，联合治疗四个月时，谷丙转氨酶开始轻度升高，乙肝表面抗原定量下降更快了，目前是2.170IU/ml，乙肝表面抗原定量要小于0.05才能算转阴。如果不出意外的话，小刘继续使用替诺福韦联合干扰素治疗，在一年内达到乙肝临床治愈的概率是很高的。
乙肝临床治愈的曙光已经出现了，当务之急是先控制病毒复制
联合治疗一年，达到临床治愈
彻底停药1年，抗体浓度有所升高
该患者经过替诺福韦联合干扰素治疗一年达到临床治愈--乙肝表面抗原转阴，停药一年后仍然保持病毒不可测，乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体浓度有所升高。
慢性乙肝的关键治疗是抗病毒，抗病毒治疗的关键是长期服药不耐药，对于耐药重在预防！对于有抗病毒治疗适应症的乙肝患者，规范使用恩替卡韦或者替诺福韦或者丙酚替诺福韦，预防耐药是非常容易的。拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定这些曾经对治疗慢性乙肝产生过重要作用的二线药物，应该逐步退出抗病毒治疗的历史舞台。