在2017年以色列国际心血管介入创新大会（ICI 2017）上，重庆医科大学附属第二医院心血管内科主任、哈特瑞姆心脏医生集团西南团队创始人殷跃辉教授应ICI大会主席邀请，作为“自主神经调控治疗心血管疾病”专场主讲嘉宾参会。
医心*特网**邀殷教授分析ICI 2017专题会议的特色，并针对高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术、肾动脉去交感神经消融术（RDN）治疗等进行了专题访谈。
ICI“自主神经调控治疗心血管疾病”专场：
专业前沿，大咖云集
问题一：据悉，您在ICI 2017“自主神经调控治疗心血管疾病”的专场上就“肾动脉消融去神经治疗技术”进行了专题讨论。您可否详细介绍一下此会以及您的参会感受？
殷跃辉教授：ICI是心血管领域内以“创新”、“转化”为主题、特色鲜明、具有很高影响力的专题会议，每年下半年在以色列举行。本次大会设立的“自主神经调控治疗心血管疾病”专场可以用“专业”“前沿”“探索”几个词概括。
首先，本次的自主神经调控专场除了我们课题组的参与外，同时特邀经导管肾动脉消融技术创始人——澳大利亚Murray Esler教授，第一代肾动脉消融导管研发者——Ardian公司研发团队，当前RDN领域临床及基础研究的先驱者——德国Felix Mahfoud教授、Michael Bohm教授，美国Sean Salmon教授，中国武汉大学人民医院江洪教授团队的余锂镭教授、南京医科大学附属江苏省人民医院王捷教授等参加会议。参会专家均为前期及当今在RDN领域开展了大量基础及临床研究的学者，为对RDN技术最为熟悉及了解的研究者，故本次自主神经调控专场具有非常高水平的“专业”特色。
其次，在本次大会特设的自主神经调控专场上，各专家分别对当前RDN领域亟待解决的问题进行激烈发言和探讨，包括德国Michael Bohm教授和美国Sean Salmon教授所做的关于RDN技术的现状与未来的讲演，德国Felix Mahfoud教授关于其团队高频电刺激引导肾动脉消融技术相关基础及临床研究结果的报道，澳大利亚Murray Esler教授关于肾脏传入神经在肾动脉高频电刺激所介导血压反应方面的作用的论述，我们团队关于高频电刺激引导靶向肾动脉消融治疗技术神经解剖学研究的报道，国内王捷教授关于全球最早、国内首个高频电刺激引导靶向RDN技术治疗原发性高血压临床研究初期结果的报道等，均为当前RDN领域的热点、难点问题。重点探讨了如何实现靶向肾神经消融技术以提高RDN的有效性，如何术中评估去神经的效果、预测远期疗效，高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术的理论基础及其临床应用前景等问题，这些也是近年来RDN领域争论最多的问题，亦为实现未来靶向RDN术的重要理论及临床基础。故本次自主神经调控专场具有典型的“前沿”特色。
最后，参加本次自主神经调控专场的研究团队对当前RDN技术存在的众多相关问题、研究中发现的各种现象等进行了深入的讨论及交流，并提出了可能的解释或者解决方案，为后续进一步深入开展RDN技术相关研究指出了方向，故本次自主神经调控专场极具“探索”特色。
高频电刺激引导靶向RDN术前期结果：
安全有效，前景良好
问题二：您和您的团队于2015年作为主要研究单位参与国内首个高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术的多中心临床研究(SyMap SMART Study)，可否请您谈谈“高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术”的神经解剖学基础研究、临床前研究成果和未来展望？
殷跃辉教授：自经导管RDN技术于2009年诞生以来，如何标测肾神经、实现靶向肾动脉消融去神经术就被提出，而在2014年HTN3研究未达到其有效性终点后，该问题的解决就更加急迫，我们团队在2013年就考虑到高频电刺激技术可能应用于RDN领域，依据血压反应引导可能实现靶向肾动脉消融术，并通过动物实验研究初步探索了高频电刺激肾动脉血压反应特点、高频电刺激引导靶向RDN术治疗原发性高血压犬的有效性及安全性等问题，相关成果发表于《循环：心血管介入》（Circulation: Cardiovascular Interventions）杂志。后续于2015年在霍勇教授的组织下、国内RDN研究相关专家的支持下，苏州信迈开发了首个高频电刺激引导靶向RDN术治疗系统，并发起了国内首个高频电刺激引导靶向肾动脉消融技术的多中心临床研究(SyMap SMART Study)。
为进一步探索高频电刺激肾动脉诱发血压反应的机制，明确高频电刺激引导靶向RDN术的理论基础，我们团队后续开展了系列高频电刺激引导靶向RDN术的神经解剖学相关基础研究，前期结果初步提示了高频电刺激肾动脉不同位点诱发不同血压反应有明确的神经解剖学基础，进一步验证了高频电刺激技术在实现靶向RDN术方面的良好应用前景，详细的相关研究结果已经在投稿阶段，后续发表后将为大家提供详细的解释。
当前无论是我们前期发表的关于高频电刺激引导靶向RDN术的动物实验研究结果，还是SyMap SMART Study研究初期结果，或者国外的前期小样本临床研究结果，均提示了高频电刺激引导靶向RDN技术良好的有效性及安全性。结合上述神经解剖学基础的相关研究成果，我们团队以及参加ICI2017大会自主神经调控专场的研究者均认为，未来高频电刺激引导靶向RDN术将有非常好的发展前景，可能是RDN技术领域具有里程碑式的转折点，从而提高RDN技术去神经的有效性，解决术中评估、术后预测的系列问题，最终真正促进RDN技术的临床应用与发展。
RDN治疗2017年度大盘点
未来研究仍需钻坚仰高
问题三：难治性高血压一直是高血压治疗领域的难点，而交感神经活性异常增高一直被认为是其中最重要的机制之一。肾动脉去交感神经消融术（RDN）治疗几经风波，2017年RDN治疗方面有哪些重要事件及重要进展？如何看待RDN治疗难治性高血压的发展历程？
殷跃辉教授：提及2017年RDN治疗方面的重要事件及进展，那便是HTN3后基于前期关于肾动脉周围神经分布特点而设计的SPYRAL HTN OFF-MED研究，其结果于2017年8月在ESC会议公布，并同时发表于《柳叶刀》杂志。
SPYRAL HTN OFF-MED研究是一个主要纳入来源于美国、欧洲、日本和澳大利亚等国高血压患者的国际多中心、随机、单盲、假手术对照、概念验证性研究，旨在揭示RDN术在未接受抗高血压药物治疗的高血压人群中的疗效，该研究共计纳入80例轻中度高血压患者，其中RDN组38例，假手术组42例。所有纳入的高血压患者均不接受抗高血压药物治疗，仅接受RDN术或者假手术干预，主要终点为术后3月诊室和24小时动态血压的下降幅度。
今年ESC会议上公布了此项研究3个月的中期试验结果，显示RDN组诊室血压和24小时动态血压均显著降低。其中24小时收缩压（SBP）降低 5.5 mm Hg （P=0.0031），24小时舒张压（DBP）降低 4.8 mm Hg （P＜0.0001），诊室SBP降低10.0 mm Hg （P=0.0004），诊室DBP降低 5.3 mm Hg （P=0.0002），假手术对照组未见血压显著改变。本研究通过入选未服用降压药物的高血压患者，有效排除了药物依从性等因素的干扰，依据前期研究结果实施了包括肾动脉主干和分支的激进式消融策略，最终初步提示了RDN技术在未服药高血压患者人群中降低血压的有效性。
然而，令人意外的是，在该研究中每例患者平均接受的总消融位点数为43.8±13.1点，其中肾动脉主干平均消融了17.9±10.5个位点；肾动脉分支平均消融了25.9±12.8个位点。即便在如此激进的消融策略下，RDN组受试者仅获得了24小时平均收缩压仅5.5 mm Hg、24小时平均舒张压仅 4.8 mm Hg的额外获益。故SPYRAL HTN OFF-MED研究结果亦同时提示何为最安全而有效的RDN消融策略尚有待于进一步探索，如何标测肾动脉周围神经、实现靶向RDN技术、提高RDN术去神经的有效性、同时保障肾动脉消融的安全性仍然为当前RDN领域亟待解决的难题。而如前所述，高频电刺激引导的靶向RDN术被认为是目前最有前景的发展方向。
问题：有研究显示，RDN治疗使未接受药物治疗的轻中度高血压患者术后3个月血压发生了有意义的变化，请您结合临床经验，谈谈RDN治疗的适用人群？
殷跃辉教授：众说周知，经导管RDN术在早期主要应用于顽固性高血压患者的治疗，而近年相关研究提示，顽固性高血压患者大多合并严重的动脉硬化、部分为单纯性收缩性高血压、交感神经过度激活亦可能并非为顽固性高血压的主要病理生理机制，同时相当部分所谓的“顽固性高血压”患者可能为继发性高血压人群。SPYRAL HTN OFF-MED研究入选的即为未接受抗高血压药物治疗的轻中度高血压人群(150mmHg＜诊室SBP＜180mmHg，140mmHg＜24小时平均收缩压＜170mmHg)，因此，近年的研究提示，顽固性高血压患者可能并非RDN技术的最佳获益人群；经导管RDN术亦不应作为药物治疗无效之后的替代手段，而应作为与药物治疗同等地位的非药物治疗手段或者作为不能耐受及不愿接受药物治疗患者的替代治疗手段。故何为RDN术的最适获益人群亦尚未完全明确，需要后续更多的临床研究不断探索。