朱彪教授
曹青医师
随着HIV/AIDS患者的生存期逐渐延长，患者管理的重点需要从预防药物相关毒副反应过渡到采取个体化治疗方案，以避免长期不良反应。对病毒抑制患者更换方案时，应从抗反转录病毒（ARV）药物的副作用、长期的安全性、药物可及性、未来药物储备、药物间相互作用以及患者的经济条件、服药耐受性和治疗依从性几个方面去考虑。
ARV药物存在短期和长期的不良反应，如司他夫定（d4T）、齐多夫定（AZT）可引起脂肪萎缩，依非韦仑（EFV）可引起头晕失眠和抑郁等中枢神经系统不良事件和肝毒性，洛匹那韦利托那韦片（LPV/r）可引起腹泻和高脂血症，替诺福韦（TDF）可引起近端肾小管病变和骨质疏松，整合酶*制剂抑**（INI）致体重增加，遗传因素诱发阿巴卡韦（ABC）的超敏反应等。
药物间相互作用也是更换药物或调整剂量的原因，利福平和蛋白酶*制剂抑**（PI）联合使用会降低药效，机制可能是不同药物吸收对酸碱环境要求不同；还有共同通过CYP450酶进行代谢的药物，像奈韦拉平（NVP）、EFV是CYP450酶诱导剂，LPV是CYP450酶*制剂抑**；以及通过肾排泄的药物会增加或减低血药浓度等。若HIV/AIDS患者正在或将要使用抗HBV药、抗HCV药、抗结核药、抗真菌药、降糖药、降脂药、中草药、抑酸剂、避孕药、化疗药、美沙酮、酒精类饮品或某些食物时，需考虑药物间相互作用，若患者已有骨质疏松或肾功能损害，必要时进行药物更换或剂量调整。
围产期抗HIV药物转换方案，应当以维持病毒抑制为基础，至少包括一种具有高胎盘渗透的NRTI，同时兼顾安全性和副作用小的特点，首选替诺福韦（TDF）/恩曲他滨（FTC）【或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC）+LPV/r（或拉替拉韦钾（RAL）】，必要时可以简化分娩后的服药方案，增加患者的依从性。
多个研究支持简化治疗方案可以有效维持病毒学抑制，部分二联疗法可在特殊临床情况下，如病毒学已得到抑制、因无法耐受药物副作用或将要使用有相互作用的药物时，作为病毒抑制患者更换方案的选择，如多替拉韦（DTG）+3TC、DTG+利匹韦林（RPV）、达芦那韦利托那韦（DRV/r）+RAL以及PIs（ATV/r、LPV/r、DRV/r）+3TC等，但不推荐常规采用，另需严密监测病毒载量。对于HIV合并HBV感染的患者，由于简化方案没有足够的抗HBV活性，应谨慎选择。
多数ARV不受食物的影响，比如3TC、TDF、FTC、NVP、LPV/r、RAL、DTG和多替阿巴拉米等；然而，RPV、DRV和艾考恩丙替等最好与食物同服，可以显著增加药物浓度；EFV需与食物分开，以消除食物的影响。医生要将上述信息详细告知患者，以进行合理的服药时间安排。
综上，对已经取得病毒抑制的HIV/AIDS患者进行药物转换，临床医师必须在选择ARV方案时考虑药物潜在的副作用、药物间相互作用、特殊人群用药、药物的经济性和可及性、患者既往药物不耐受史和不对未来用药构成威协等。
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