不完全统计发现，我国目前每年新发脑卒中患者高达大约200万人，其中有80%左右的幸存者都会因为各种各样的功能障碍而无法独立生活。循证医学证实，想要降低卒中后幸存者的残疾率，脑卒中康复是目前最有效的方法。现代康复理论和实践也证明了，规律且有效的康复训练确实能够很大程度上减轻卒中后患者各种功能上的残疾，加速脑卒中的康复进度，减轻患者、家庭和社会的压力。

我国现代康复医学直到上世纪80年代初才起步，虽然起步晚但是近些年发展迅速。然而即便这样，相比欧美发达国家仍然有不小的差距。不过近二十年来我国在康复医学建设和康复医疗体系建设上投入较大。国家一系列政策的出台也大大推进了我国卒中后康复医学的发展。本文就基于我国出台的卒中后早期康复治疗指南进行概述，希望能为广大卒中后患者和家属提供一定帮助。

一、脑卒中康复的流程

卒中后康复是非常复杂的一门学问，涉及到多学科的合作，其中最重要可能就是脑卒中的三级康复体系。这是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系，其能够使得患者获得更好的运动功能、日常生活功能和生活治疗、减少并发症。

☞一级康复

患者在入院科室进行的早期康复治疗。这段时期的患者往往处于急性期，最重要的是预防卒中复发和各种并发症，再之是鼓励患者重新开始自理活动，并且要给予患者和家属重新开始自理活动的信心。

一级康复一般在患者卒中发病14天内展开。医生首先对患者进行病情严重程度的评估和各种并发症的评估以及预防。前者包括对功能残疾、卒中危险因素等评估；后者则是对包括营养不良、深静脉血栓、癫痫等一系列潜在并发症的预估。

由于这个阶段大多处于卧床期，因此患者一般进行的康复活动主要是健侧肢体位的摆放和关节被动活动，如果病情较轻，也可能会有早期床边坐位保持和坐位平衡训练。

一般来说，如果患者病情不严重或者恢复速度非常快，能够痊愈或者很大可能痊愈。在结束一级康复后很可能会直接出院回家，进行社区康复或者直接居家训练。

如果患者病情较为严重，日常生活的大部分环节都需要他人帮助。那么这一类患者会转向二级康复，即去康复科或者康复中心。

☞二级康复

患者到达康复科或者康复中心后，首先会采集病史，随后被进行查体和功能评价，包括运动、感觉、语言交流、认知以及生活能力等方面。

康复师会根据综合筛查结果，决定康复小组。随后小组会对患者进行再评估和检查，确定障碍的性质和程度，从而制定特定的计划并展开治疗。这阶段的主要训练内容包括坐位、站立、更衣等基本生理生活功能。

经过一段时间的康复训练后，康复师会对患者的康复效果进行评估，如果效果不满意会查找原因。如果效果好并且患者已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入三级康复。反之患者则继续住院进行二级康复。

☞三级康复

患者在离开康复科或者康复中心时，康复师应该根据患者的恢复情况和诊治经过制定个性化的康复治疗计划。

社区康复医生应该在二级康复的基础上根据患者不同的居住环境制定特殊的康复计划并且负责实施训练。如果患者功能达到平台期，即居家康复，就可以使患者在家中进行常规的锻炼以恢复功能。

如果患者在三级康复一段时间后并没有达到满意的效果，应该调整计划继续进行康复。值得注意的是，也有一些患者因为三级康复情况很糟糕或者病情恶化重新转入二级康复。

总的来说，这一套康复流程在我国具有很强的普适性，很适合我国目前的资源分配。从垂直纵向的角度来看，这就是我国卒中后患者的完整的一套过程。那么如果从横向的角度来看，则是应该从不同功能障碍的康复角度去看待。

二、脑卒中运动功能障碍康复

脑卒中早期康复一直是国内外康复专家所推崇的理念，但是过往对卒中康复开始的具体时间选择一直存在争议，因为这会直接关系到急性脑卒中患者是否能够获得最大程度的功能恢复。

即便相当一部分学者并不赞同病情不稳定的患者做任何康复性训练。但是研究数据却表明，脑卒中患者进行早期的康复活动能够有效防止深静脉血栓、便秘等并发症。

目前认为，卒中后患者进行康复的时间越早，功能恢复的越好，尤其是对于严重功能障碍的患者来说。卒中后7天内开始康复的患者，远期预后的效果要比15天开始的康复患者要好。根据世卫组织的标准，患者生命体征平稳至少48小时后开始介入康复治疗。

说回卒中后患者的不同功能障碍的康复，其中对患者生活能力和生活质量打击最大，相对来说恢复期也最长的就是运动功能发生障碍。那么当下针对这种障碍，具体的康复训练方法包括肌力增强训练、强制性运动疗法以及减重步行训练等。

当然各种方案都有理论基础和临床应用时间，并且都有各自的侧重点和优缺点。直到现在为止，运动功能的恢复方法众多，但是没有任何一项疗法完全优于另外一项。我们这里就选择两个比较常见的进行简述。

☞肌力训练

肌无力是卒中后最常见的伤害之一，其和肌肉痉挛也是影响卒中后患者运动功能恢复的主要因素。然而很长时间以来，学界针对肌肉训练的侧重点一直在痉挛和功能训练上，从而忽视了肌肉力量。

患者的下肢肌力和老年人跌倒发生率呈负相关。而跌倒对于卒中后患者是非常致命的打击，很可能诱发卒中复发。因此直到近些年，我们才渐渐重视起来肌肉力量训练。目前常用的方法有高强度渐进式抗阻训练、功能电刺激等。

☞强制性运动疗法

这是通过限制患者上体健肢的活动，达到强制患者训练和使用患肢的目的，距今已有四十年的历史。

自从这种方法在治疗慢性脑卒中方面取得相当可观的效果后，目前已经逐渐应用到多个神经康复领域并取得了成功。近十几年来，大量临床研究证明了强制性运动疗法对治疗卒中后患者的上肢运动功能障碍有非常出色的有效性。

☞感觉障碍的康复

这种功能会直接影响躯体的协调、平衡和运动能力。这一类患者患者常常伴有偏身感觉障碍，在这种感觉缺失或者迟钝后，很容易造成患者烫伤、创伤和感染。

研究证实，浅感觉和深感觉都能够通过特点感觉训练而得以改善。

深感觉障碍训练一般是结合感觉训练和运动训练，比如在训练中挤压关节和关节负重。另外患者会充分利用健侧肢体来引导患侧肢体做出正确的动作从而获得自身体会。

浅感觉障碍训练则是对皮肤施加触觉刺激，比如痛触觉刺激、交替温度刺激等。

此外，国内外的研究都有所论证，感觉功能的改善也能够帮助患者的运动功能得以改善。

三、认知和情绪障碍的康复

☞认知功能障碍的康复

卒中后患者出现认知损害或者痴呆被称为卒中后认知障碍或者卒中后痴呆。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、注意力障碍等。脑卒中患者在发病后三个月时的认知损害的发生率可达到30%。老龄化、受教育水平、糖尿病和皮质下多发梗死都被认为是脑卒中后认知损害的危险因素。脑卒中的类型、反复发作的次数、损伤部位和体积、颞叶是否萎缩以及并发的退行性病变等多种因素都会影响认知功能的预后。

认知功能检测属于神经学和心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有蒙特利尔认知评估量表、长谷川痴呆量表等。

目前来说，认知障碍的康复主要包括药物治疗和非药物治疗，前者包括乙酰胆碱酯酶*制剂抑**等；后者主要是患者急性期和恢复期的认知功能训练。

☞情绪障碍的康复

卒中后抑郁是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主的心理障碍，发生率高达50%，其中15%都是重度抑郁，伴有严重自杀倾向甚至自杀行为。

卒中后抑郁易感因素包括持续加重的各项功能障碍，认知功能和脑卒中的高严重程度等。目前来说，卒中后抑郁可能会发生于脑卒中各个时期，会显著增加患者的病死率、致残率并且严重打击生活质量。

目前学界认为，应该对卒中后抑郁给予早期的治疗，目的是减少并消除患者的所有心理障碍相关的症状和体征；恢复心理、社会和职业功能；尽量减少复发的可能性；可以选择5-羟色胺再摄取*制剂抑**等抗抑郁药物以及心理治疗等。

四、语言交流和吞咽障碍的康复

☞语言交流障碍康复

不完全统计发现，大约40%的卒中后患者都会并发交流障碍，最常见的失语症和构音障碍。因此必要的康复干预措施有助于最大程度地恢复交流能力，并且防止患者因交流障碍失常而出现不适当的代偿行为。

相比之下，失语症的研究已经取得了较为丰硕的成果，根据一些荟萃分析的结果显示。在卒中急性期就开始治疗失语症，恢复的患者数比没有治疗中患者的恢复数高两倍。另外，在急性期之后进行恢复，虽然改善效果并不明显但是仍然具有统计学意义。因此总之，在卒中后所有的恢复阶段进行失语症的康复治疗都能够获得更好的康复结局，而且早期效果更好。

构音障碍目前并没有太多高质量的研究。当下对于卒中后患者的治疗方向就是针对性治疗或者最大化地保存残留功能，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗等。

☞吞咽功能障碍

这是卒中后患者最常见的症状之一，发生率大约为22%~65%。吞咽功能障碍常常对患者的生理和心理健康造成严重影响。它可能会造成患者误吸、支气管痉挛、窒息以及吸入性肺炎等，大大增加了患者的病死率和并发症发生概率。

鉴于吞咽功能障碍潜在的巨大伤害，尽早发现对于保证患者的安全至关重要。因此目前要求患者在入院24小时之内就要通过各种方法进行吞咽功能筛查。

总之，吞咽功能障碍的治疗和管理的最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养和水分。因此，针对不同的发病原因，吞咽功能的治疗也应该是个性化的，包括改变姿势、提高感觉输入、制定主动练习计划以及心理支持等。

五、尿便功能障碍和心肺功能障碍的康复

☞尿便功能障碍

卒中后发生膀胱和直肠功能障碍非常常见，这可能是卒中后各种损害的综合结果。尿*禁失**是卒中后非常常见的一个问题，大约40%~60%的患者都会出现这种情况。年龄、病情严重程度、并发糖尿病或者一些残障性疾病都会增加尿*禁失**的发生率和危险性。

一般来说，卒中后患者会使用留置导尿管，防止尿潴留，并减少尿渍长期浸染导致的皮肤破溃。

而相当一大部分卒中后患者还会发生大便*禁失**，大多在发病两周后消失，如果超过这个时间，那就是预后不良的指症。相比之下，卒中后便秘和肠梗阻的发生率要比大便*禁失**更常见。这是因为卒中后患者常常伴有肢体瘫痪、长期卧床、液体或食物摄入不当、抑郁以及各种肠道症状，这都是引起大便功能障碍的关键原因。

因此患者大便功能的恢复常常是保证机体内的液体量和纤维素的适当，如厕时间要尽可能保持规律。必要时，大便软化剂和适当的缓泻药也是可以的。

☞心肺功能障碍

因为冠脉粥样硬化和脑卒中有许多相同的危险因素，所以应该对这些危险因素进行控制治疗。脑卒中患者早期长期卧床可能会导致严重的心血管调节失常，因此适应性训练非常重要。目前来说，活动平板步行训练，水疗训练等都可以作为常规的康复疗法，能够显著提高患者步行距离和步行速度，也有潜在提高患者有氧代谢能力和心血管适应性的作用。不过对于发作时间不久或者既往有严重疾病史的冠脉粥样硬化患者来说，训练过程中应该注意患者的心血管系统负担。

卒中后也会并发阻塞性睡眠呼吸暂停，这是呼吸功能出现紊乱。目前来说，这种疾病的发病机制尚不明朗，最佳治疗方法上目前也存在一定争议。某些研究结果认为，和身体体位改变以及经口佩戴仪器相比，连续气道正压通气更有效。

六、卒中后继发障碍的康复

脑卒中除了会导致患者各种基本生理功能出现障碍，并且还能引起患者出现多种继发障碍，也可以说是卒中后并发症。这里常见的包括骨质疏松、肩手综合征、肺栓塞、压疮和下肢深静脉血栓等。这些继发障碍主要由于卧床时间长、训练和护理不当等原因引起。因为并发症较多，因此这里选取两个比较典型的进行简述。

☞骨质疏松

卒中后偏瘫的患者，卧床时间相对更长。因此长期的负重减少就会造成继发性的骨质疏松，从而提高骨折的概率。而骨折又常发生在患者的患侧，是因为患者更易患侧跌倒和患侧骨质疏松，所以这一类患者预后都比较差。

因此脑卒中后的患者应该定期进行骨密度检查，早期的康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段。

☞压疮

不到10%的住院患者和超过20%的居家康复卒中后患者都会发生皮肤压疮。作为各类疾病中都十分常见的并发症，压疮恢复期长，治疗费用昂贵，并且还会大大延长治疗时间。因此早期识别压疮高危患者并且合理预防压疮十分重要。

一般来说偏瘫患者、合并糖尿病等慢性病患者、尿便*禁失**患者等发生压疮的概率更高。因此合适的体位、定时翻身、应用气垫床和海绵垫、改善全身营养以及及时清理大小便十分重要。

写在最后

总之，脑卒中患者的康复过程是综合性很强、个性化很强且十分漫长的过程。因此对于相关患者和家属来说，一定要和康复师以及主治医生多沟通交流，及时汇报病情和康复进度，这样有利于康复师拨乱反正、加快康复进度。

总之，目前脑卒中后任何一项功能障碍和并发症都不止一种康复方法，因此在选择康复方法时也要充分听从医生的意见，选择最适合自身，性价比最高的。

参考文献

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