一个尿毒症患者竟然从没做过尿常规
天津市泰达医院 李青
前几天，泰达心血管医院ICU主任给我介绍过来一个外地的病人。这个病人因为心衰在当地治疗不见好转而托人找到了心血管医院，这位主任一看病历资料就把病人介绍到我科。
患者，男性，54岁，2011年发现高血压，150/110mmHg，未行任何检查，自行购买“伲福达”口服，血压维持在140/100mmHg左右。此后，没有进行过任何体检。2016年9月，没有明显诱因出现胸闷、憋气，夜间不能平卧，双下肢水肿，到当地一家市级医院查血压190/120mmHg，血糖正常，血钾正常，代谢性酸中毒（二氧化碳13.4mmol/L），严重的心衰（脑利钠肽前体＞35000pg/ml）。左心增大，各瓣膜都出现关闭不全。未查血尿常规和肾功能。医院诊断高血压病，给安博诺、螺内酯、氯吡格雷、瑞舒伐他汀门诊治疗，未收入院。
用药后血压略下降，心衰和水肿时轻时重。2017年2月初到当地旗医院查血红蛋白86g/L，尿蛋白3+，血肌酐734µmol/L。该院建议他到大医院就诊。
我们检查发现，血压171/96mmHg；双肾缩小，肾皮质变薄；血红蛋白81g/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.6g/d，血钾正常，血肌酐834µmol/L，肾功能显像查肾小球滤过率：左3.88ml/min，右5.36 ml/min，总9.23 ml/min（＜15称尿毒症）。严重的代酸并发呼碱。风湿三项、自身抗体等未见异常。诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期），肾性高血压，肾性贫血，肾性骨病，慢性心衰，代谢性酸中毒等。
从目前的资料分析，2个原因有可能导致其尿毒症：肾小球肾炎或者高血压性肾脏病。他的高血压病史并不太长，而且尿蛋白定量＞1.5g/d，不太支持高血压性肾脏病的诊断，所以肾小球肾炎的可能性更大些。
我们给严格控制血压，利尿，改善心功能，纠正酸中毒，纠正肾性贫血和肾性骨病等治疗。目前肾功能已经到了终末期，准备透析治疗。
这个病例的警示：
1、2011年的高血压可能就是肾性高血压，可惜当时及以后没有检查，失去了早期治疗的机会。指南明确规定，对刚发现的高血压一定要做血尿常规等相应的检查。
2、早期肾脏病没有典型症状，等出现典型症状时可能已经到了尿毒症期。蛋白尿是早期信号，他从没有尿检；高血压也是早期信号，他不重视；贫血是中期信号，他不查肾功能；心衰、酸中毒是严重信号，但没有和肾脏病关联。
3、肾脏病的患病率比糖尿病高，但经常被忽视。定期体检很重要，不要轻视尿常规检查。