我国是全球耐药结核病高负担国家之一，仅次于印度。使用抗结核药物不仅能挽救患者的生命，还可以有效的控制耐多药结核病的流行。耐多药结核病患者需长期治疗，担心药物副作用、病情好转即自行减药或停药，存在明显的停服、漏服药现象，遵医行为较差。患者不遵医嘱规范服药可能会导致病情加重、治疗失败或结核复发等严重后果。

一、耐多药结核病的流行现状

结核病（TB）是由结核分枝杆菌引起的一种传染性疾病，严重威胁人类的健康。2019年，全球估计有1000万人罹患结核病。耐多药结核病（MDR-TB）是指结核菌至少同时耐异烟肼和利福平两种或两种以上药物的结核病。

2019年，全球新增约46.5万人罹患利福平耐药结核病，其中78%患有耐多药结核。我国是全球耐药结核病负担份额最大的三个国家之一：印度（27%）、中国（14%）和俄罗斯联邦（8%）。可看出，耐多药结核病的治疗是我国乃至全球的一项挑战。

二、耐多药结核病患者服药依从性现状

据调查，耐多药结核病患者服药依从率仅为53%～60.9%，临床上还有接近一半的患者在治疗过程中存在漏服药或停药的现象，未规律治疗，严重影响疾病治疗效果。

服药依从性指在治疗过程中，患者严格遵医嘱服用正确的药物剂型、剂量和疗程。以下视为患者不遵医嘱服药的行为：①不选择医嘱要求的药物。

②未按医嘱要求的剂量服用药物，擅自增减药物剂量或服药次数；③未按医嘱要求的时间服用药物，擅自调整服药时间；④漏服或自行停服药物。

三、遵医嘱服药的重要性

目前耐多药结核病首选治疗方法是化学药物治疗，药物可干扰结核菌的代谢过程，削弱其繁殖能力，达到杀菌、灭菌的目的。WHO指出使用全口服化学治疗方案可获得更高的治疗成功率，并推荐MDR-TB患者均使用全口服药物治疗。

基于抗结核药物有效性和安全性的新证据，《关于耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化的快速通告》是WHO于2018年发布，首次提出将耐多药结核病的治疗药物重新划分为A、B、C三组，并推荐大部分MDR-TB患者使用全口服治疗方案。

2019年中国防痨协会发布《耐药结核病化学治疗指南（2019年）》指出全新耐药结核病化学治疗方案设计的基本考量和原则将是“全口服、毒性小、更有效、少住院”。因此，遵医嘱服药对于耐多药结核病患者的治疗转归非常重要。

四、服药依从性的影响因素

1.药物副作用

药物的副作用是耐多药结核病患者服药依从性的主要危险因素，影响疾病治疗进展。治疗MDR-TB需要联合使用多种二线抗结核药物，治疗周期长，使用的药物存在不同程度的副作用。

MDR-TB患者药物不良反应为62.6％，主要表现有胃肠道反应、肝肾损伤、神经系统症状、手脚麻木、肌肉关节疼痛、骨髓抑制、皮肤颜色改变等。

耐多药结核病的治疗需联合使用多种药物，疗程长，药物副作用种类杂多且发生几率高。患者在出现药物副作用后，可能会对长期服药产生恐惧或焦虑心理，一些患者甚至会私自减药或停药，出现服药不依从现象，严重影响治疗结局。

2.经济状况

有调查显示，欠发达的东北和西南地区经济水平较低和弱势群体患耐多药结核病的风险较高。普通结核病患者的依从性在75％～80％，费用较高和药物副作用是影响依从性的主要原因。

由于耐多药结核病患者的治疗需使用较长时间的二线抗结核药物，耐多药肺结核患者的花费是普通结核病患者50～200倍,家庭月收入也是影响患者服药依从性的独立危险因素之一。

由于抗结核药物的副作用，部分肺结核患者需要进行护肝治疗、二线抗结核药物及辅助检查等，这些费用需要患者自行承担，患者自感经济负担加重。

有些患者来自农村地区，医疗保障水平较低，对疾病相关知识和不规范治疗所带来的危害了解较少，患病后难以长时间负担治疗费用而中断治疗甚至退出。

对家庭经济困难的结核病患者减免部分治疗费用，或提供交通补助、保肝药补贴等以减轻患者经济负担，可以提高患者服药依从性。

3.疾病知识知晓程度

耐多药结核病知识知晓程度是影响耐多药结核病患者服药依从性的重要因素，患者的服药依从性与其对疾病知识的知晓程度成正比。耐多药结核病知识知晓程度低的患者。

对结核病及抗结核药物相关知识的理解越有限，获取相关知识的渠道也越少，对知识了解的宽度、广度、深度不及文化程度高的患者，自然而然的就会影响到患者的服药依从性。

若因患者不知晓耐多药结核病知识而出现服药不依从现象，这不仅会给患者自身带来严重的后果，还可能使耐多药结核病发展为广泛耐药结核病，给结核病的控制工作带来更大的挑战。

已有研究表明，研究者调查耐药性结核病患者对疾病知识的知晓程度都是使用普通肺结核防治的核心知识问卷，而耐药结核病无论是从疾病的预防、诊断，还是治疗的角度来说，都比药物敏感性结核病更复杂。

耐多药结核疾病知识与普通肺结核防治知识也有重大区别，例如药物敏感性结核病的治疗周期一般为6个月，而耐多药结核病的治疗周期一般至少需要9～12个月。

用普通肺结核防治的核心知识问卷调查患者对耐药性结核病的知识知晓程度有其局限性，无法真实反映患者对耐多药结核病知识的知晓情况，因此有必要在未来编制耐多药结核疾病知识问卷。

4.心理因素

耐多药肺结核患者的心理健康状况不容乐观，近40%的患者出现不同程度的心理障碍。由于结核病具有传染性，经呼吸道传播，患病后患者易出现焦虑、恐惧等心理，害怕遭受歧视，不能正视疾病。

通常会私下偷偷服药，往往出现漏服药行为，导致服药依从性降低。

在定性访谈中发现，大多数患者易在治疗初期出现焦虑，害怕被亲友歧视，认为应该保密患病的信息。

影响患者心理状况的有性别、文化水平、借债情况、自感经济负担情况、治疗效果及其它可能影响患者心理状况的变量如年龄、婚姻状况、家庭收入、病情严重程度、抗结核治疗总医疗费用等。

肤色改变是耐多药结核病服药副作用之一。有研究报道，皮肤科患者相比于正常人更容易患产生心理障碍，易患抑郁症和焦虑症。皮肤黑变病患者在心理社会方面存在敏感、焦虑、抑郁、敌对等问题。

面部敏感性皮肤患者存在心理问题及个性改变，在治疗面部敏感性皮肤患者时，应关注患者心理因素。在有关身体意象对患者影响的研究中，乳腺癌患者切除乳房后，患者会出现自卑等负面情绪，旁人异样的眼光或闲言碎语都会给患者带来极大的心理负担。

化疗患者由于化疗导致脱发也给患者造成了极大的心理困扰，严重影响生活质量及社交功能。虽然脱发只是暂时的，却明显的影响着患者的外表及个人形象，患者能亲眼看到头发大量的脱落，这让患者很害怕，很恐慌。

5.社会支持系统

社会支持是指人们感受到的来自他人的关心和支持。一个人通过社会联系所获得的能减轻心理应激、缓解紧张状态、提高社会适应能力的影响。

在帮助结核病患者减轻负面情绪、树立治疗成功的信心方面，社会及家庭的支持起着非常重要的作用。社会支持是耐多药结核病患者坚持接受治疗的关键因素，家庭成员的鼓励可提高患者的服药依从性。一项Meta分析结果显示，结核病患者的心理情绪及社会经济支持与治疗结果显著相关。

五、耐多药结核病患者服药依从性的干预措施

为提高耐多药结核病患者的服药依从性，各类干预措施层出不穷。通过使用依从性干预措施，如患者教育和咨询、激励和促成因素、心理干预、提醒和跟踪因素以及数字卫生技术，结核病治疗结果得到改善。WHO表示，完全口服方案有助于提高MDR-TB患者的服药依从性。将现已被临床证实有效的护理措施综合起来应用于难治性疾病的一种护理模式成为集束化护理，它是以循证医学为指导的。

在常规护理基础上实施集束化护理可提高MDR-TB患者的服药依从性。智能手机、移动通信等新技术打破了时间和空间的限制，解决了医务人员短缺、交通不便等问题，可高质量、低成本的为患者提供医疗服务和信息。

视频、电话和电子药盒服药系统的督导方式值得在我国推广使用。对MDR-TB患者加强健康教育，可使患者掌握疾病相关知识，从而提高其服药依从性，为提高治疗成功率奠定坚实基础。在MDR-TB治疗过程中提供社会心理支持，可减少失访率。

六、总结

耐多药结核病病情严峻，治疗周期长，治疗成功率低。全口服药物治疗是耐多药结核病的首选方案，说明了服药依从性是影响耐多药结核病治疗结局与转归的关键因素之一，应引起足够的重视。未来可以继续深入研究耐多药结核病患者服药依从性的影响因素，从而改善耐多药结核病患者服药不依从行为。