现在临床上存在一种现象，即利多卡因已经基本成为大多数心内科医生的 “弃儿”，许多医生尤其是年轻医生基本不用或者不会使用利多卡因。在他们眼中，只有胺碘酮才会“人见人爱、花见花开”，而利多卡因早已成了“昨夜星辰”。有感于此，著成此文，追忆那些年主任们常用的利多卡因！
作者：谈心的豆爹
审校：严干新
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01 利多卡因的电生理特性及抗心律失常机制
根据Vauhan William EM分类标准，目前将抗心律失常药物分为分四大类。其中I类药物包括IA、IB及IC类。利多卡因与美西律、苯妥英钠同属IB类钠通道阻滞剂。需要注意的是，该分类方法依据的是体外单细胞研究的结果，最常使用的正常浦肯野纤维，其并未涉及异常组织（如缺血的心肌纤维）。所以把体外单细胞研究的结果直接套用到患者身上，可能会造成错误信息。
利多卡因的离体电生理特性表现为：可特异性作用于希浦系统，轻度阻滞激活及失活态的钠通道，轻度减慢希浦系统及心肌的传导，抑制其自律性，同时可增大有效不应期（ERP）/动作电位时程（APD）比值，从而消除折返。
利多卡因在体内很少与心房组织结合，准确的说，利多卡因与心房组织钠通道结合的时间短，犹如蜻蜓点水。这是因为心房肌动作电位时程特别是2相平台期较短，与钠通道结合的利多卡因会随着动作电位的复极而快速解离。因此与心室组织相比，利多卡因对心房组织的作用较弱，对心室组织作用较强，故利多卡因不被用于房颤等房性心律失常的治疗（需要指出的是，虽同为IB类药物，美西律则可用于LOT3患者的房颤治疗）。
02 同为I类，作用不同
许多老师肯定会有这样的疑问，IA及IC类药物为什么不能用于结构性心脏病患者，而利多卡因却可以？究其原因，主要是由于IA及IC类药物具有慢解离特性（从结合的钠通道上），因此具有明显的使用依赖性（快频率依赖性），即心率越快其对钠通道的阻滞作用越强。当钠通道阻滞增强时，动作电位0相除极速度及幅度减低，心肌传导速度减慢，折返波长缩短（折返波长=传导速度*有效不应期）或出现单向阻滞，从而诱发心律失常，尤其在结构性心脏病的患者中。
为什么在结构性心脏病的患者中更容易诱发呢？因为快钠通道激活开放的能力和数量具有（静息）膜电位依赖性。在结构性心脏病的患者中，如心肌梗死、心力衰竭等，通常静息膜电位（RMP）负值（绝对值）减小，此时IA及IC类药物的钠通道阻滞作用会被“放大”或更强。另一方面，此时由于对钠通道的阻滞，心肌细胞内钠离子浓度降低，钙离子浓度随之降低（钠钙交换减少），从而影响心肌收缩力。此外，使用依赖性及传导速度减慢， 比如快速心室率时QRS波显著增宽，也会降低心肌收缩的同步性，导致心衰。
IB类药物如利多卡因、美西律具有快速结合及快速解离的特点，在快速心室率时仅表现出较弱的使用依赖性，仅轻度减慢心肌传导，加之其可使心肌产生复极后不应期，折返波长延长，因此无明显致心律失常作用。
03 心肺复苏，胺（碘酮）利（多卡因）难分伯仲
目前在临床上心脏骤停患者的抢救治疗中，对于除颤无效的难治性室颤或无脉性室速，至少在我们医院，基本上没有医生会使用利多卡因，大家通常会用胺碘酮。利多卡因好像在心肺复苏治疗中没有了任何地位。其实胺碘酮及利多卡因在心肺复苏中的疗效难分伯仲。2018年ACC心肺复苏及心血管急救指南进行了无差别推荐，推荐级别均为IIb，推荐等级均为B-R。其证据主要来源于3项随机双盲及安慰剂对照试验：ROC-ALPS、ARREST及ALIVE等。以上试验结果表明，与安慰剂相比，胺碘酮和利多卡因均能提高心肺复苏患者的入院存活率，两者对患者的出院生存率及神经功能预后影响没有差异，均无改善心肺复苏患者长期预后的作用。目前并无证据证明胺碘酮优于利多卡因。所以在心肺复苏中，对于除颤无效的难治性室颤或无脉性室速，我们既可以应用胺碘酮，也可以应用利多卡因，利多卡因并没有被抛弃。
关于利多卡因和胺碘酮在成人心脏骤停中的应用时机，在2018年的ERC复苏指南中也进行了推荐。推荐在3次电除颤后给予，胺碘酮首次静脉给予300mg，当没有胺碘酮或决定以利多卡因代替胺碘酮时，可以使用利多卡因100mg。在5次电除颤后可再次给予胺碘酮150mg或利多卡因50mg。
另外，插一句题外话，关于肾上腺素在心脏骤停中的应用时机，相信许多老师都不是很清楚（包括我自己）。在2019年AHA成人心肺复苏更新指南中对此做出了明确推荐。对于不可电击心律的心脏骤停，应尽早给予肾上腺素；对于可电击心律的心脏骤停，建议在第二次电击后恢复CPR的同时给予肾上腺素。指南不建议在第一次电击前就给予肾上腺素，因为单纯CPR+电击就可能终止PVT/VF；由于在第一次电击后需立即行CPR，此时无法知道PVT/VF是否终止，如果此时已经终止，给予肾上腺素可能导致PVT/VF复发，或在自主心律恢复后增加心肌耗氧量，故指南推荐在第二次电击后给予肾上腺素。
值得注意的是，指南亦明确指出，无充分证据确定肾上腺素、胺碘酮及利多卡因在心脏骤停中应用的最佳时机。
04 晚钠电流抑制，缩短QT间期
正常时，心肌细胞膜上钠通道激活开放时，快钠内流形成心肌细胞除极的峰钠电流，钠通道激活1-3ms后很快失活关闭，经过一定时间后，通道又恢复为原来的静息状态，并应对下一次的激活。生理条件下，也有少数的钠通道激活后不完全失活（或失活很慢），引起钠通道关闭不全而出现持续的钠内流，这种峰钠电流后的持续性内向钠流称为晚钠电流。
晚钠电流的本质到底是什么？其与峰钠电流是一个通道形成的还是两种钠通道亚型，目前没有定论。生理情况下晚钠电流很弱，仅为峰钠电流的0.1％，持续时间较长，十至数百毫秒。晚钠电流减缓动作电位复极，并且是调节动作电位时程（QT）频率适应性的主要离子流。晚钠电流在心肌各层中的分布并不均匀，在浦肯野纤维中分布最多，其次是M细胞、心内膜及心外膜细胞。
在病理情况下，如心肌缺血、心力衰竭、心肌病、原发性（尤其是LQT3时）及获得性长QT时，晚钠电流增强和/或在心肌动作电位时程的作用被“放大”，心肌跨壁复极离散度增大，QT间期（动作电位时程）的慢频率依赖性增强，此时抑制晚钠电流可能起到“明显”的缩短QT的作用，从而抑制或减少Tdp的发生。
目前晚钠电流*制剂抑**包括利多卡因、美西律、雷诺嗪等。所以在临床上如果遇到长QT和/或合并Tdp的患者，无论是遗传性还是获得性的，除了去除诱因外，可以尝试应用静脉利多卡因和或口服美西律，以缩短QT，减少或终止Tdp发作。
05 利多卡因的用法及注意事项
利多卡因口服生物利用度低，具有明显的首过清除，引起无法口服，仅可静脉应用。在心肺复苏中的用法为首次剂量 1.0-1.5 mg/kg，静脉注射（IV）/骨髓腔内注射（IO），若需第二次给药，剂量为 0.50-0.75 mg/kg。利多卡因在非心肺复苏的患者中，一般可先给予1 mg/kg负荷量，3-5 min静推，其后1-4 mg/min或15-50 ug/kg/min静脉滴注，若无效，5-10 min可重复负荷率，但1h内最大用药不超过200-300 mg（4.5 mg/kg）。连续应用24-48h后半衰期延长，应减少维持量。
在低心排、70岁以上及肝功能障碍的患者中，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。当需要提高维持速度时，应该重新给予负荷量。其毒性反应表现为共济失调、震颤、胃肠道不适、言语不清、意识改变、肌肉搐动，眩晕及心动过缓、低血压、抽搐惊厥、中枢神经系统毒性、耳鸣，罕见癫痫发作。应用过程中随时观察疗效及毒性反应。妊娠期用药分级为C，可进入母乳。
听我说了这么多，相信大家对利多卡因已经有了新的认识。相信利多卡因将会在临床工作中历久弥香，焕发出更强的生命力！
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