人都会出错，这是在所难免的。

由于人类自身的局限性，所有的人，即使是某一领域顶级专业人员，在其一生事业生涯中，都会犯错。

人的一生中所犯错误所造成的损失，大多是可以挽回的，但有些错误，即使可以挽回，也会留下终生的遗憾，甚至是无法挽回。比如用药错误。

用药差错，随时可现。

一

案例1

2020年1月26日，南昌市进贤县一名50岁女性患者因"身体不适"到县中医院接受治疗，输液时突然死亡。随后，死者家属发现，输液瓶上竟然写着别人的名字。

案例2

2019年9月8日，一位5岁的患者"小朱朱"因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱"甘露醇"拿成"甲硝唑"。等到发现时，一整袋"甲硝唑"已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。

案例3

2019年8月底，47岁的孕妇朱女士到萍乡汉和医院开保胎药。结果汉和医院药房工作人员却将医生开具的地屈孕酮片，错拿成了屈螺酮炔雌醇片。屈螺酮炔雌醇片，适应症是女性避孕，导致朱女士吃了6天的避孕药。

案例4

5 岁男性患儿，因"阵发腹痛"急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方"阿托品 0.4 mg 肌注"以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。事后分析发现，医嘱的确为阿托品 0.4 mg，护士查对给药后安瓿，发现包装规格是 5 mg/支。5 mg/支的阿托品主要用于有机磷农药中毒的抢救。两种规格的药品外观无差别。险息酿成大祸。

……

二

每一次用药差错，都是一次血淋淋的教训。

为了避免用药差错的发生，医院是有着一个严格的复查核对制度的，那就是药师的"四查十对"制度和护士的"三查十对"制度。

药师"四查十对"：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

护士"三查十对"：

操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

这些都是为了保证医疗安全，防止用药差错的重要制度。

三

那么，为什么会还会出现用药差错呢？

基本上分为两种原因，其一为疏忽，因医生、护士或药师在工作时因注意力不集中、分心所致。

其二为错误，因医生、护士或药师的专业知识不足或采用了不当的信息所致。

进一步检讨用药差错发生的原因，发现用药差错往往是由一连串的失误所造成。

造成用药差错的原因有个人的因素，也有非个人的因素，非个人因素其中有环境的因素、又有系统及社会因素。

1、个人因素

个人因素包括与用药有关的专业人员、管理人员、患者（或监护者）个体的原因，个体与个体、个体与环境之间产生的交互作用对个体认知能力、基本智能的影响。

①个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫，或工作时感到无聊而松散，工作更换。

②人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。

③专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。

④处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。

⑤不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。

⑥病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。

⑦未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导。

⑧医疗机构管理者诚信度低，缺乏人格魅力，医务人员工作积极性低下，规章制度执行力差。

2、非个人因素

（1）环境因素

①工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。

②工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。

③医疗机构内人员编制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影响工作人员情绪。

④医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或临时工作人员代班等。

⑤多头的复杂的管理规定，如卫生部门的、药品监督局的、医疗保险部门的规定，使医生处方时不得不考虑专业外的问题而出错，药师面对各种药品法规、政策而易分心造成用药差错。

（2）系统因素

药物治疗过程，包括诊断、开立处方（建立医嘱）、处方（医嘱）传递、审查处方（医嘱）、写标签、包装、分发、患者用药、监测或随访、完善治疗。在这个过程中涉及到医师、药师、护士及相关人员、患者及其监护人，如果在以上所有环节上都能做到不出错，才能保证不发生用药差错。然而这是不可能的。以美国为例，其医疗水平不可谓不高，医务人员素质不可谓不好，但在美国仍然存在着严重的用药差错问题。为什么？究其原因是因为其医疗服务系统仍然充满了不可避免的错误。

四

用药差错出现的环节

用药差错可发生在药物治疗过程中的任何一个环节。据报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写，配方，处方。用药失误大多是由于违反治疗原则和规定所致，有较多的人为因素，是可以预防的，仅少数是受现有科学技术条件限制所致。

1、处方差错

1 药物选择不正确：存在适应性、禁忌证、已知变态反应而用药致敏等问题；

2 处方书写错误：药物剂型、剂量、给药剂量、途径、速率、药物含量、用药次数、用药

次序、用药指示不正确或书写不清楚等，导致药物治疗失误。

此外，还有选择药物不适宜病症及疗程不当等。

2、调剂差错

①剂量不当：剂量计算错误或剂量单位搞错或药物取量不正确，用量一次大于或小于规定的容许范围，一次或多次给药。

②剂型错误：给病人非处方或医嘱规定的剂型。

③药物调配错误：给药前，未能正确地调配药品。

3、给药差错

1 给药技术错误：给药的程序、途径、部位、速度等不正确。

2 给药时间错误：未按规定的时间或间隔给药。

3 遗漏给药：未按医嘱给药，病人没有得到应该给予的药物治疗(排除病人拒绝接受药物治疗)。

④药物给错病人：将药物误给予其他病人。

⑤依从性失误：用药者未遵从医嘱用药。

⑥非医嘱给药：病人自行用药，缺乏医师或药师的正确指导。

⑦监测不当或失误：未按药物治疗方案监测或评估用药的适应性，忽视了药物治疗的潜在风险。

五

那么我们患者或家属除了冀希望于医务人员严格执行各项相关制度及具有高度的责任心外，还有什么办法能阻止用药差错的发生呢？

有。

最后一首防线就是我们自己。

大部分患者到了医院以后，就把自己的身体交给了医生或护士或药师了。至于自己用了什么药基本是不了解的。

看了上面这么多的原因会引起用药差错，你还会对自己所用的药一无所知吗？

现在淑和君告诉你，只用一招，就可以最大限度的杜绝用药差错的发生。

那就是不管在什么样的情况下，在用药之前，对你所要使用的药品进行最后一次的确认。

比如住院，可以这样问：

"护士小姐姐，今天给我用的是什么药啊？"

"护士小姐姐，给我用的是***药、***药吧？"

"护士小姐姐，***药、***药是怎么用的的呢？"

"护士小姐姐，这几种是一起用还是分开用呢？"

比如在门诊药房取药，切不可把药往包里一放就走，一定要将药品和处方进行核对一遍，确诊无误后再离开，如果觉得有疑问，一定要及时咨询药师。

如果是在家自行用药，也一定要在每次用药之前，将所要使用的药品仔细核对一遍，尤其是多种药品联用时。

切记切记！！！

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