问题:
员工在上班期间不慎滑倒磕断两个牙齿,也申报了工伤,但部分换牙费用不在工伤保险基金报销范围内,这些费用该处如何理呢?
解答:
我国《工伤保险条例》第三十条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“三个目录”)的,从工伤保险基金支付。
但是,实际中不可避免的会出现职工治疗工伤有关费用不在上述“三个目录”中,工伤保险基金不予报销支付。面对这种现象,应该如何处理呢?
过往司法实务观点多数认为,只要超出“三个目录”的医疗费用是治疗职工工伤所需要的,用人单位没有证据证明超出范围的医疗费用与职工工伤无关,则超出“三个目录”的医疗费用仍应由用人单位承担。
2021 年 1 月 1 日开始实施的《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》第六条规定,协议医疗机构对工伤人员进行治疗时,确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤人员及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自费项目及价格等,所发生的医疗费用由协议医疗机构直接与用人单位或工伤人员及其亲属结算,自费费用由用人单位和个人协商承担。协议医疗机构未经用人单位或工伤人员及其亲属同意擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费用,由用人单位或工伤人员及其亲属与协议医疗机构协商解决。该新规定基于医疗机构是否事先告知并征得同意的区分,原则性地规定超出“三个目录”的医疗费用的承担方式,将会对本地区未来司法实务产生影响。
此外,如工伤职工为了享受更好治疗,主动要求使用超出“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等,这类工伤保险基金不予支付的费用,应当由工伤职工本人承担。

