患者基本信息
患者： 女性，30岁，主因“目黄、尿黄、皮肤瘙痒，进行性加重2周”，于2015年10月7日入院。
现病史： 患者妊娠6周无明显诱因出现目黄、尿黄、皮肤瘙痒，偶有恶心，无呕吐、发热、腹痛等症状，症状呈进行性加重，当地医院查肝功能异常，为求进一步诊治，门诊以“黄疸原因待查？妊娠期肝内胆汁淤积症？病毒性肝炎？”收住院。本次发病来神志清，精神欠佳，饮食量较正常少1/2，夜间睡眠欠佳，大便呈陶土色便;小便黄，量正常。
流行病学史： 否认与肝炎患者有密切接触史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。
既往史： 2013年因妊娠期黄疸，皮肤瘙痒伴肝功能异常，肝功能好转后行人流术，术后未定期复查。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认中毒史，否认药物过敏史。
个人史： 生于本地，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，无不良嗜好，无旅游史。
月经史： 初潮12岁，经期4-7天，周期28-30天，末次月经为2015-08-05，月经量、颜色正常，无痛经史。
婚育史： 适龄结婚，流产1次，现宫内妊娠8周。
家族史： 无相关遗传病、传染病史。
体格检查： 神志清，精神欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称，无增强或减低，未闻及胸膜摩擦音。心率：84次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕，未见脐疝。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次／分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢凹陷性水肿（-）。
初步诊断
1、妊娠期肝内胆汁淤积症？
2、病毒性肝炎？
辅助检查
肝功能： TB：126.6µmol/L；DB：115.1µmol/L；IB：11.5µmol/L；ALT：168U/L；AST：68U/L；ALP：118U/L；GGT：16U/L；ChE：6440U/L；TP：74.2g/L；Alb：37.2g/L；Glo：37g/L；PA：158mg/L；TBA：246µmol/L；Glu：5.02mmol/L。
肾功能： 正常。
血脂： TC：5.21mmol/L；TG：2.89mmol/L；LDL-C：5.17mmol/L。
电解质： 正常。
血常规： WBC：7.40×10^9/L；RBC：4.88×10^12/L。
HGB： 150.00g/L。
PLT： 341.00×10^9/L。
肝炎标志物： 甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎标志物阴性。
凝血系列： 正常。
AFP： 8.93IU/ml。
甲状腺功能： 正常。
自身免疫性肝病抗体八项： 阴性。
ANA、AMA、ASMA： 阴性。
免疫球蛋白IgG、IgA、IgM： 正常。
铜蓝蛋白： 正常。
EBV-DNA定量： 未检出。
巨细胞病毒： 阴性。
尿11项： 尿胆原：2+；尿胆红素：2+，余正常。
便常规： 颜色：陶土色便；潜血：阴性，余正常。
心电图： 正常心电图。
腹部彩超： 胆囊内胆汁无回声。
宫内： 双活胎。
多次复查相关指标
结合检查结果，病毒性肝炎已排除,自身免疫性肝病，如PBC、AIH、PSC可排除，肝豆状核变性、血色病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、胆道梗阻性病变可排除。两次妊娠期均有黄疸、皮肤瘙痒。
最终诊断
1、妊娠期肝内胆汁淤积症；
2、宫内妊娠8周；
3、高脂血症。
诊疗过程： 患者因已行1次人流术，患者生育愿望强烈，给予保肝、退黄、促进胆汁排泄(口服熊去氧胆酸胶囊)、营养支持等治疗，治疗期间总胆红素开始逐渐升高，皮肤瘙痒持续，达至高峰开始下降，皮肤瘙痒逐渐减轻，于2015年12月10日出院。
随访： 出院后随访，患者无不适感觉，肝功能指标基本恢复正常，后生育双胞胎男孩。3年前门诊复查，肝功能、甲状腺功能、血常规均正常。腹部彩超：肝实质光点略增粗。双胞胎男孩目前已上小学，大儿子智力、发育正常，小儿子智力、发育较同龄儿弱。
讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异。
高危因素
1、有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；
2、有ICP家族史者；
3、前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%-70%；
4、双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；
5、人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。此患者第一次妊娠时就有黄疸的临床表现,第二次又为双胎妊娠,就具备了两个高危因素。
临床表现
1、 皮肤瘙痒：为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。此患者表现为白天、夜间均瘙痒,全身瘙痒不适；
2、 黄疸：出现瘙痒后2-4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1-2周内消退；
3、 皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。此患者有皮肤抓痕；
4、 其他表现：少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素Ｋ相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。
诊断要点
1、 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。此患者手掌和脚掌瘙痒很明显；
2、 黄疸：出现瘙痒后2-4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1-2周内消退；
3、 胆汁酸水平正常者即使胆汁酸水平正常，但用其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清ALT和AST水平轻、中度升高，可诊断为ICP，GGT水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以DBil为主；
4、 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24-48h消退，肝功能在分娩后4-6周恢复正常；
5、 ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。妊娠期肝内胆汁淤积症对母亲影响不大，对胎儿影响大，和基因有关。本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6-10倍。由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。
▲妊娠期肝内胆汁淤积症是一只伸向胎儿的黑手，对它应保持必要的警惕，千万不可等闲视之，以免铸成大错。
作者：山西省永济市肝胆胃病专科医院 王琦 肖玉珍 邵鸣
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