【本篇是：彭博士讲《黄帝内经》系列-精华篇-之五百零八。（更多精彩内容持续更新中……）】
“黑，脈之至也，上堅而大。有積氣在小腹與陰，名曰腎痹。得之沐浴，清水而臥。”——《黃帝內經·五藏生成篇》
听众朋友们大家好，我是中医彭鑫博士，今天我们继续讲解《黄帝内经·素问·五脏生成篇第十》，我们先来看原文∶“黑，脉之至也，上坚而大。有积气在小腹与阴，名曰肾痹。得之沐浴，清水而卧。”这段话整体的意思我先带着大家通顺一下。第一个就是外面的脸色显黑色，脉象比较坚硬，而且非常大，这种情况就是病气积聚在小腹与阴，病名就叫做肾痹。致病原因就是在冷水洗浴之后很快就睡觉，因此而得了这种病。这段话从字面的意思来理解不是很难。
这里边有一些关键点，第一个就是“上坚而大”，也就是说形容脉象是什么意思，第一个词就比较有争议，“上”是什么意思？王冰注解∶“上谓寸口语”。王冰说的非常直接，他说上中下，上指的就是寸口。《素问注证发微》里边讲∶“尺脉之上，坚而且大”。他这个地方又不说是寸脉，讲的是尺脉，这是马莳的理解。张介宾在《类经》里边注解∶“上言尺之上，即尺外以候肾也。”这个地方也是讲尺脉。既然说到肾，肯定是尺脉。所以马莳和张介宾的理解都是围绕尺脉进行。
《素问直解》里边注解∶上坚而大，坚大之脉上浮不沉也”。形容坚而大之脉的脉象是往上浮的，不是沉的这样的一个情况，就是形容这个脉的感觉是上浮不沉，如果往下沉取，应手的感觉是坚而且大的感觉。《素问释义》里边讲∶“上字疑也，王氏以寸口示之，非也。（*今条头日**@中医彭鑫博士）坚而大，沉实之证，阴凝之象也，故积气在小腹与阴”。他认为这段《黄帝内经》的原文本身可能就有问题，这个“上”不是特别重要的一个字，王冰也注解的不对。《素问释义》就认为“坚而大”是沉实的脉，是一种阴凝的脉，摸到这种脉就知道肯定是有阴寒聚集了。
这个时候聚集在哪里呢？聚集在“小腹与阴”这个部位。所以“上”字可以忽略。汪昂也有注解，他说∶“上字未详”，他说这个“上”字我也不太清楚是什么意思。《素问识》里边注解∶“诸注未允，汪以为未详，实然”。《素问识》也认为汪昂说的对，“上”字不知道具体是什么含义。还有的地方说这个“上”可能在古代抄写的过程当中抄错了，应该是“下”这个字。下指的就是尺脉，尺脉是候腹部的，外面是候肾的。要是沉取尺脉指的是腹部，中取或浮取候肾，这时候迟脉坚而大，因此指的就是积气在小腹与阴，所以马莳在《注证发微》里边所讲的“尺脉之上，坚而且大”。还有张介宾所注解的“上言尺之上，即尺外以候肾也”，马莳和张介宾的注解值得参考。
我们纵观《黄帝内经》全篇根本就没有提寸关尺的分别。只是说寸口脉，人迎脉等等。寸关尺现在可以看到的文字记载，明清时期的医家讲的特别多。在汉代的时候都没有说寸关尺的分别。张仲景的《伤寒论》里边都没有写寸关尺是什么情况。唐代孙思邈的著作里也很少提起寸关尺的脉。从宋之后的明清医家里边就多了，就有寸关尺了。寸关尺什么时候在文献中出现，以后再做专题论述，这个地方先存疑。
我个人的意见就是“上坚而大”，“上”可以放下，最重要是“坚而大”，“坚而大”代表阴寒沉凝的这种象，阴寒沉凝的这种象正好与后面的“有积气在小腹与阴，名曰肾痹”能对上。而且还能与后面的“得之沐浴，清水而卧”也能对上，其实病机非常的明确，就是阴寒沉积在肾中，肾气闭塞不通就得了肾痹。（未完待续）
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