治疗方案
偏头痛的顿挫(对症)疗法包括使用非阿片类口服镇痛药，如非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)或对乙酰氨基酚；使用曲坦类药物、止吐药、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)拮抗剂、lasmiditan和双氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)。具体药物的选择取决于患者特定因素，包括症状的严重程度和特征、合并症以及既往疗效。对于药物治疗无效或不能耐受的患者以及希望避免药物治疗的患者，通常使用无创神经调节装置。
在头痛早期进行顿挫治疗通常疗效更佳，单次大剂量给药往往比重复小剂量给药更有效。对于一些患者，因为偏头痛诱发胃潴留和呕吐而引起药物吸收不良，所以口服药物不太有效。
偏头痛急性期治疗的一般推荐包括以下：
●就病情和治疗方案对偏头痛患者进行教育，鼓励患者参与到自己的治疗管理中。
●更严重的偏头痛患者和接受NSAID或复方镇痛药治疗疗效差的头痛患者，使用偏头痛特异*药性**物(例如曲坦类药物、CGRP拮抗剂、lasmiditan、DHE)。
●在早期出现显著恶心或呕吐的偏头痛患者，选择非口服给药途径。
●其他治疗效果不佳的重度偏头痛患者可以考虑使用自行给药的补救药物。
●通过教育患者药物过度使用的风险和对头痛频繁发作的患者使用预防*药性**物而防止药物过度使用性头痛(medication overuse headache, MOH)。
一项随机对照试验纳入了835例偏头痛成人患者，比较了这些治疗策略，结果发现早期使用偏头痛特异*药性**物治疗重度偏头痛发作的结局最佳。第一组为单次发作阶梯治疗组，所有发作的初始治疗均为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(20mg)；对于每次发作初始治疗2小时后无效，则升级为佐米曲普坦(2.5mg)治疗。第二组为多次发作阶梯治疗组，初始治疗为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(10mg)；最初三次发作中至少有两次发作治疗无效的患者，换用佐米曲普坦(2.5mg)治疗接下来的三次发作。第三组为分层治疗组，轻度头痛患者接受阿司匹林加甲氧氯普胺，而头痛更严重的患者接受佐米曲普坦。尽管分层治疗组不良事件数量最多，但是就头痛疗效和失能时间这两个衡量指标而言，后两组的结局显著优于第一组。
偏头痛药物治疗主要是依据偏头痛发作的严重程度、是否伴发恶心呕吐、治疗场所(门诊或医疗机构)以及患者特异性因素，如是否存在血管危险因素和药物偏好。
轻度偏头痛发作 — 对于不伴呕吐或重度恶心的轻度偏头痛发作，通常首先尝试非阿片类口服镇痛药(NSAID、对乙酰氨基酚)或复方镇痛药，因为这些药物可能有效且比偏头痛特异*药性**物更便宜。镇痛药对发作无效时，加用曲坦类药物。联合使用NSAID与曲坦类药物似乎比单用其中一种更有效。偏头痛发作伴发重度恶心或呕吐时，可以给予口服或直肠用止吐药并联合非阿片类口服镇痛药或复方镇痛药。
中至重度偏头痛发作 — 对于不伴发呕吐或重度恶心的中至重度偏头痛发作，口服偏头痛特异*药性**物是一线疗法，包括口服曲坦类药物以及舒马普坦-萘普生复方制剂[5,6]。对于存在曲坦类药物禁忌证或不能耐受的患者，CGRP拮抗剂或lasmiditan可能有效。若伴发呕吐或重度恶心，重度偏头痛发作可采用止吐药或非口服偏头痛特异*药性**物治疗，后者包括皮下注射舒马普坦，经鼻给予舒马普坦和佐米曲普坦，胃肠外给予DHE，或经鼻给予zavegepant。
偏头痛持续状态 — 对于重度难治性偏头痛发作或偏头痛持续状态(即严重影响日常活动能力的偏头痛发作持续时间超过72小时)，可以联合静脉输液和胃肠外药物治疗，如酮咯酸和多巴胺受体阻滞剂。根据初始治疗的反应，可能还需要其他胃肠外药物，如丙戊酸盐和/或DHE[7][8]。治疗方案并非基于高质量的证据，药物选择取决于患者层面的因素。
胃肠外给予地塞米松通常用于预防复发。
以下两种情况可能需要入院：使用初始治疗方案后仍持续存在失能性症状；戒断药物过度使用以监测有无戒断症状。
多变的偏头痛发作 — 许多偏头痛患者的发作在严重程度、发作时机以及是否伴发呕吐和恶心方面存在变化[12]。这些患者可能需要2种或以上自我管理的急性偏头痛治疗方法，包括口服药物来治疗轻至中度发作，以及非口服药物(如皮下注射或经鼻的曲坦类药物)来治疗更严重的发作或者伴呕吐或重度恶心的发作。
急诊情况 — 患者因偏头痛就诊急诊科时，一般存在异常严重的发作，并且对于很多病例，其常用的偏头痛急性期治疗不能缓解病情。急诊科或其他紧急情况下治疗偏头痛发作时所遵循的原则，与上述非紧急情况下的治疗原则一样，有明显区别的是前者更容易获得胃肠外药物。以下是一些合理的选择，有随机试验提供了疗效证据：
●舒马普坦6mg，皮下注射
●止吐药-多巴胺受体阻滞剂：
•丙氯拉嗪10mg，静脉给药或肌内注射
•甲氧氯普胺10mg，静脉给药
•氯丙嗪0.1mg/kg(或12.5mg)单剂，缓慢静脉输注(最大速率1mg/min)；最大累积剂量25mg
●DHE(1mg静脉给药)联用甲氧氯普胺(10mg静脉给药)
●酮咯酸，30mg静脉给药或60mg肌内注射(年龄≥65岁、体重＜50kg或肾功能受损的患者可能需要更低剂量)
对于到医院急诊科就诊的重度偏头痛患者，特别是偏头痛伴重度恶心或呕吐者，建议按照上述相应剂量，皮下注射舒马普坦和/或胃肠外给予止吐药(如丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、氯丙嗪)进行初始治疗。当胃肠外给予止吐药治疗偏头痛时，我们建议辅助使用苯海拉明(12.5-25mg静脉给药，每小时1次，最多2次)以预防*坐静**不能和其他肌张力障碍反应。
急诊科治疗重度难治性偏头痛时，静脉给予双氢麦角胺(DHE 45)1mg和静脉给予甲氧氯普胺10mg联合治疗也是合理的选择，该方案还可用于甲氧氯普胺单药治疗无效的患者。DHE胃肠外给药不能用于单药治疗。DHE禁用于累及心脏、脑血管或外周循环的缺血性血管疾病患者。
对于在急诊科或门诊接受上述其中一种标准偏头痛顿挫疗法的偏头痛患者，建议使用地塞米松辅助治疗，以降低早期头痛复发的风险。
尽管现有实践指南推荐非阿片类药物作为重度偏头痛的一线治疗药物[2]，或推荐阿片类药物不应用于偏头痛的急性期治疗，但是在美国和加拿大医院急诊科过度使用阿片类药物治疗急性头痛似乎是普遍现象。接受阿片类药物作为一线治疗的患者明显更可能在首次急诊科就诊后7日内因头痛再次到急诊科就诊。
妊娠 — 因为担心药物对胎儿有不良反应，所以妊娠患者的偏头痛治疗方法与其他患者有所不同。偏头痛急性期治疗这一方面的内容见其他专题。
避免药物过度使用 — MOH也称为镇痛药反弹性头痛，是一种可导致严重并发症的常见疾病。很多用于头痛的对症药物都可能引起MOH。然而，风险程度根据特定的药物或药物种类而异。基于文献和临床经验，阿片类药物、含布他比妥的复方镇痛药和阿司匹林-对乙酰氨基酚-咖啡因复方镇痛药(即阿咖酚)的MOH风险似乎最高。一些专家认为曲坦类药物导致MOH的风险居中，但另一些专家认为该风险很高。部分CGRP拮抗剂可避免发生MOH，这些药物对预防偏头痛和偏头痛急性期治疗均有效。NSAID的风险最低，甚至可以预防每月头痛低于10日的患者发展为慢性偏头痛。
为预防MOH的发生，大多数急性期药物治疗的时间应小于10日/月(使用阿司匹林、对乙酰氨基酚和NSAID时，应小于15日/月)，频繁头痛的患者应以预防性治疗为主。