基本情况

8月18日晚上6:30，夜诊刚开始不久，就看到一个阿婆焦急地步入诊室，原来阿婆出现尿频尿急尿痛伴小腹疼痛已经3天，曾在外院门诊就诊，查彩超提示：左肾轻度积水，右肾多发结石，最大18*6mm，尿常规提示：白细胞3+，尿隐血3+，予以中药猪苓汤加减并服用喹诺酮类抗生素治疗后，小腹痛稍缓解，尿频尿急尿痛基本同前，且服药后自觉明显乏力，伴头痛、腰痛，遂于今日到我院门诊就诊，门诊复查尿常规基本同前，予以静滴左氧氟沙星及间苯三酚等治疗后缓解不明显，遂在家属陪同下寻求中医治疗。

首诊辨治

刻诊患者仍有尿频尿急尿痛，小腹胀痛，伴恶寒，头痛，关节疼痛，腰痛，口干不苦，胃纳尚可，大便正常。舌淡红苔薄白少津，脉数。从症状上看，患者尿频尿急尿痛伴小腹疼痛，病位在膀胱腑，采用清热利湿通淋药物似无不妥，然患者尚有明显的恶寒，头痛，腰痛，骨节疼痛的膀胱经证。表里同病，表证未罢当先解表，否则过早用清利之药，不仅引邪入里，而且徒伤正气，患者最开始服用猪苓汤加减后出现明显倦怠乏力即是明证。于是予以宣通膀胱经表为主，以麻黄汤加减，辅以利尿通淋。

复诊经过

8月21日下午复诊，诉服药2剂即未再出现尿频尿急尿痛，恶寒、关节疼痛及腰痛消失，头痛轻微（患者素有偏头痛病史），口干口苦。舌红苔薄白少津，脉缓。

考虑表证已除，里热尚未尽，于是去掉解表药，改用清热利湿通淋法。患者口干，舌质少津液，乃热盛伤津之象，佐用清热清热之品，以猪苓汤合导赤散加减：

8月28日再次随诊，诉服药后症状平稳无反弹，除右侧颞部稍有疼痛外，余无所苦。

正哥按

该病例属于典型的膀胱经腑同病，湿热蕴结，但尚有表寒未解。临床所见，很多外感热病也都有类似的里热已成，外寒未解的“寒包火”证，此时治疗的顺序及层次尤为关键。若表寒仍在，一般需要先祛表寒，或者祛表寒与清里热同时进行，切不可径直清里，否则容易变生其它病端。患者在外院曾用猪苓汤加减取效不明显，在我院门诊先以麻黄汤加味治疗后，后期仍以猪苓汤加减，却能收全功，使用的时间节点尤为重要。因此围绕当前阶段的主要矛盾，抓准病机是关键。

#中医来了##头条健康##尿路感染#@广州中医药大学三附院@医师黄继斌