第23期
心源性栓塞取栓需要get什么技能？
——胆大心细，斟酌病因
前言
《木兰诗》从小耳熟，“雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离；双兔傍地走，安能辨我是雄雌？”。
想到急性缺血性卒中-大血管闭塞（AIS-LVO）术者扑朔迷离的纠结，在于手术台上对于心源性栓塞（CE）or合并颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）病因的判断。
CASE
Case：46岁，女性，主因突发意识不清伴言语不能、右侧肢体活动不利30min，2017-7-20神经介入科院内绿色通道会诊患者。本例患者刷牙、洗漱过程中突发言语不能、右侧肢体活动不利。NIHSS：15分。患者3天前因“胸闷心悸2年”心外科行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术，术后服用华法令2天，每日监测INR：1.11。2019年既往高血压，糖尿病，风湿性心脏病，房颤病史。虽是院内绿色通道的患者，具有发病时间窗优势，但是患者心脏机械瓣膜置换术后无法完成头MRI检查，另外发病时至周末没有急诊CTA检查条件。因此，这个患者真真滴是凭借发病6h以内+NIHSS≥9分和一张CT（术前ASPECTS评分：9分）上台啦（患者3天前开胸手术——静脉溶栓禁忌），术前NIHSS：21分。
开个小差：DAWN研究PI ——Tudor Jovin教授虽然是AIS-LVO晚期时间窗研究的大牛，但他也推崇早期时间窗发病的患者，应跳过急诊CTA、MRA或CTP评估，甚至可以将临床可疑大血管闭塞的患者发病后直接送到导管室，一张Dynamic CT后无出血可直接接受造影检查，以缩短患者发病到穿刺，穿刺到再通的时间。
病例继续，没有全麻条件，局麻下主动脉弓喷了一枪（患者躁动，显示不清），直奔主题，术前造影：LMCA M1 主干闭塞，根据术前病史和既往史、手术史，患者心源性栓塞的病因诊断似乎毋庸置疑啦。
术中取栓过程：6F长鞘支撑，5F Sofia裸奔到M1段闭塞处，50ml注射器持续抽吸失败，遂经微导管送入Reco 4*20mm支架，支架打开血流即刻恢复，停留5min，将Sofia（绿箭）推过大脑前连同Reco（红箭）一起回撤出长鞘，造影见LMCA闭塞未通，多次冲洗支架和Sofia管腔也未见血栓，心塞！
返回看支架停留的影像，难道合并ICAS（黄箭），开始怀疑人生啦，感觉抽吸+取栓策略是对头滴，打算再来SWIM（Sofia+Reco山寨版）一把。第二把，完全再通，mTICI 3级。仔细想想患者LMCA 并不是狭窄（黄箭），仅是支架在血栓内未充分打开。
术者： 首都医科大学附属北京安贞医院神经介入科王力锋 范承哲
术后患者躁动明显缓解，下肢远端肌力略有恢复，术后即刻复查头CT提示造影剂滞留，8h复查CT高密度影明显减少，嘱华法林钠继续抗凝，监测INR。
患者就诊的时间节点见下图，考虑因局麻状态患者躁动不配合，术中穿刺-再通存在延误。
术后次日（2019-7-21）：患者凝视消失，右侧肢体肌力III级，NIHSS降至9分。
本例患者发病经过和既往史充分证实了心源性栓塞的病因，继续等待病理结果，期待90d随访时患者有良好预后。
文献复习
2018年韩国同行针对ICAS和栓塞不同病因的患者取栓后疗效分析发现：ICAS和CE两组患者取栓成功再通率（79.6% vs 76.8%）相似，3个月良好预后率无明显差异（54.5% vs 45.5%）。但多元回归分析显示：合并ICAS的患者与栓塞组患者相比，预后较差1。
国内缪中荣教授团队开展的多中心EAST研究与上述研究有类似的结论，此外心源性卒中与ICAS病因所致AIS-LVO患者术中操作有别2 , 3。
1. 有效性及安全性：合并ICAS或心源性栓塞（CE）的患者血管再通、90d良好预后（mRS 0-2）两组比率无统计学差异，症状性颅内出血（sICH）及死亡两组也类似。但同时合并ICAS及CE的患者预后较差。
2. 技术参数：合并ICAS的患者术中使用球囊扩张（31.4% vs 0）、支架解脱（20.0% vs 2.2%）或其他支架成形（25.7% vs 0）明显高于CE组患者，此外穿刺到再通的平均时间明显延长（65min vs 44min）。
福建漳州陈文伙教授团队提出了“微导管首过效应”，可作为术中操作中对于ICAS or CE病因的判断和鉴别4。具体定义为（图1）：当造影证实颅内大动脉闭塞后，经微导丝导引下微导管穿过血栓到达闭塞血管的远端（1B），随即回撤微导管至血栓近端，微导管或Guiding造影观察血流是否能通过闭塞部位的血管，如果血流通过即微导管首过效应，则提示动脉粥样硬化性狭窄的病因，这种微导管首过效应的特异性、敏感性及准确性可高达90.9%、87.2%和88.5%。
小结
现有临床的研究为我们提供了心源性栓塞大血管闭塞的缺血性卒中患者临床预后、术中与ICAS的鉴别方法等，为制定AIS-LVO血管内治疗策略提供了帮助，也期待今后的研究为我们针对AIS-LVO栓塞病因的识别、血管内治疗等提供更多的参考和指导。
参考文献
1.Lee Jin Soo,Lee Seong-Joon,Yoo Joon Sang et al. Prognosis of Acute Intracranial Atherosclerosis-Related Occlusion after Endovascular Treatment.[J] .J Stroke, 2018, 20: 394-403.
2.Deng, Y., Jia, B., Huo, X., Peng, Y., Cao, Y., Chen, S., … Miao, Z. (2018). Association of Cardioembolism and Intracranial Arterial Stenosis with Outcomes of Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. World Neurosurgery. doi:10.1016/j.wneu.2018.09.058
3.Jia BaiXue,Feng Lei,Liebeskind David S et al. Mechanical thrombectomy and rescue therapy for intracranial large artery occlusion with underlying atherosclerosis.[J] .J Neurointerv Surg, 2018, 10: 746-750.
4.Yi Ting-Yu,Chen Wen-Huo,Wu Yan-Min et al. Microcatheter "First-Pass Effect" Predicts Acute Intracranial Artery Atherosclerotic Disease-Related Occlusion.[J] .Neurosurgery, 2019, 84: 1296-1305.
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