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速康复理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）提出时间已有20余年，旨在通过多个措施，提高临床疗效，减少并发症，促进快速康复。目前已在多个外科广泛应用，在脊柱外科的应用尚属早期阶段，通过综述多个对脊柱外科有益的多个措施及在脊柱外科的初步应用结果。

在加速康复应用于脊柱外科领域已有相关研究， 通过加速康复理念应用于微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的围手术期的管理，发现加速康复组术中出血量、术后引流量、引流管放置时间、术后住院时间，术后短期疼痛评分较对照组优。

但该方案针对腰椎，需经过改进以应用于颈椎手术中。颈椎术后并发症与腰椎有较大不同，荟萃分析显示，颈椎前路手术主要并发症为吞咽困难（5.3%），颈5神经根麻痹（3%），内固定失败（2.1%）等。 同时在颈椎手术中强调减少出血的措施并无必要，而吞咽困难等情况在腰椎发生率较低，故而针对颈椎前路手术特点设计方案是有必要的。

吞咽困难作为颈椎前路手术中最常见的并发症，文献报道颈椎前路手术患者术后发生率为47%。 这与多个因素相关，譬如术前椎前骨赘增生压迫食管、术中软组织损伤、内固定物压迫等。虽超过70%患者术后2月内可自行缓解，但23%患者术后10月仍吞咽困难。

减少吞咽困难发生主要通过推移气管训练和应用激素治疗及零切迹或低切迹内固定物的使用等方法。 本研究主要通过术前训练、静脉应用糖皮质激素来减少吞咽困难的发生。

气管推移训练可减少吞咽困难的发生。由于术中需牵拉食管、气管，常导致术后周围组织水肿，导致吞咽困难的发生。 气管推移训练理论上可增加软组织的顺应性，减少水肿发生。介绍了术前推移气管训练的具体方法，也即轻柔地将甲状软骨推移超过中线1cm，每天两次，每次15个动作，连续三天。

发现不管是术后1周或术后3周，经过气管推移训练的多节段患者吞咽困难评分明显优于对照组。 术后6周、3月、6月两组间无明显差别。我们的研究结果与之类同，推移训练确可减少术后短期吞咽困难的发生，提高住院体验。

静脉应用糖皮质激素同样可减少吞咽困难的发生。荟萃分析显示， 通过静脉或局部应用糖皮质激素，可减轻颈部组织水肿，有效降低术后吞咽困难发生率 ，虽术后6月时颈椎融合率较对照组降低，术后2年颈椎融合率并未受明显影响。

由于局部应用糖皮质激素有食管穿孔的风险，故我们通过术后0小时、24小时、48小时静脉注射甲泼尼龙80mg的方法减轻组织水肿，降低术后吞咽困难发生率。

同时对患者进行围手术期恶心呕吐评分（PONV），对有恶心呕吐风险的患者采用止呕药物进行对症处理， 术后根据患者对不同黏度食物的进食试验评估患者是否适合进食相应黏度的食物，并制定进食方案指导患者逐步恢复术前饮食状态。

本研究中术后1周及术后1月吞咽困难发生率ERAS组较低， 术后6月较对照组有降低趋势，说明通过精准评估、推移训练、应用激素等方式可有效降低吞咽困难发生率。 多模式镇痛现已在脊柱领域广泛应用，可有效增强镇痛效果。

由于围手术期疼痛机制多样，单独一类药物无法有效针对多种机制，镇痛效果不佳。 荟萃分析显示，脊柱术后多模式镇痛在达到同等镇痛效果的情况下可有效减少阿片类药物的使用量，促进患者早期活动，减少阿片类药物副作用， 但其包含的文章均为腰椎术后和肿瘤患者。

目前有关多模式镇痛在颈椎领域应用较少， 比较多模式镇痛和病人自控镇痛，发现多模式镇痛可有效减少术后阿片类药物的使用量，减少恶心呕吐等不良反应的发生率，缩短患者的住院时间，而术后镇痛效果类似。

本研究中ERAS组恶心呕吐发生率较对照组低，但本研究并未统计患者阿片类药物用量，可在下一步的研究中进行完善。超前镇痛通过疼痛发生前用药，避免中枢敏化的发生以控制疼痛。

已被证明可在脊柱微创手术中有效抑制疼痛中枢，减弱疼痛级联反应。 现有多种方案有效，如600-12000mg加巴喷丁，100-150mg普瑞巴林，1-2g对乙酰氨基酚术前数小时内单独应用可减少术后第一天疼痛程度、降低阿片类药物用量，减少疼痛爆发的可能性。而相对单样药物使用，术前1小时75mg普瑞巴林、500mg对乙酰氨基酚、200mg塞来昔布、10mg长效羟考酮的联合应用方案可更加有效。

一、在腰椎手术中的应用

ERAS在腰椎手术中相对应用较多，在单纯减压、融合、微创融合中均有相关应用，且均取得良好效果。 目前对于使用何种措施于加速康复方案中，不同学者的方式不同。

在61例腰椎单纯减压手术中的加速康复方案包括：患者宣教、缩短禁食时间、术前4小时补充碳水饮料、非阿片类药物使用、呕吐预防药物、维持术中体温、体液平衡、避免置入尿管和引流管等方面， 发现住院时间可缩短为平均279分钟，且不增加3月内的重复住院率。

也有学者仅关注手术方案和麻醉方案，而不纳入术前、术后其他管理措施的， 通过清醒状态下行MIS-TLIF手术，避免阿片类药物和尿管的使用，术后使用局部*醉药麻**浸润伤口的方法，达到患者手术当天或第二天即可出院的目的。

与传统手术相比，其住院时间少，并发症少，花费少。 则通过多模式镇痛、早期活动、多模式镇吐的方案于短节段腰椎融合手术，发现实施方案后住院时间没有缩短，但术后阿片类药物使用明显减少。 在腰椎内镜下髓核摘除术中的应用则较少，可能与其本身创伤小、患者术后恢复较快有关。

我国近几年相继推出《经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识》、《经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术加速康复专家共识》、《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》、《腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识》等多篇专家共识，但目前国内相关临床研究较少，较多为护理角度的论文。

也有较多关于单个措施对腰椎术后康复措施影响的相关研究。 通过将阶梯化进食进饮方案应用于腰椎融合术后患者，发现实施措施的患者术后首次排气排便、肠鸣音出现时间短语对照组，首次进食进饮时间早于对照组。

通过促进腰椎后路单节段融合患者早期下地活动，可减少围手术期并发症，缩短住院时间。 通过在腰椎融合术后局部应用氨甲环酸，发现可有效减少术后引流且不增加相关并发症。

系统应用加速康复措施的文章则较少。通过将加速康复外科理念应用于腰椎后路短节段手术患者中，发现ERAS组术后并发症发生率较低，疼痛程度低并可减少阿片类药物用量。 笔者单位将ERAS应用于MIS-TLIF手术患者中，发现应用ERAS可减少术中出血、术后引流、术后卧床时间和住院时间，术后1天VAS评分更优等。

而将ERAS理念应用于脊柱内镜辅助下的腰椎椎体融合术，发现同样可明显缩短患者术后卧床时间、住院时间，改善术后疼痛和功能。 但总的来说，目前研究多为回顾性分析，高质量的前瞻研究有待进一步开展。

二、ERAS在颈椎手术中的应用

对于颈椎手术中ERAS的应用，目前研究多为证实某些措施是否促进颈椎快速康复，而极少综合应用加速康复方案的相关研究。 介绍术前气管推移训练，可减少多节段手术患者术后吞咽困难。则通过回顾分析颈椎手术中静脉或局部应用糖皮质激素，可减少术后颈部水肿，减少吞咽困难的发生。

我国学者则通过切口局部应用罗哌卡因浸润颈椎前路手术切口，发现术中血压、心率较为平稳，麻醉用药也更少 。则将罗哌卡因、芬太尼、氟比洛芬、氨甲环酸组成“鸡尾酒”方案应用于颈椎后路单开门手术中，发现研究组VAS评分术后短期明显较优，镇痛泵按压次数、恶心呕吐发生率、总引流量、血红蛋白下降值等明显变少。

综合应用ERAS措施的研究相对较少。2019年，综合多个措施构成加速康复方案（患者宣教、营养支持、多模式镇痛、呕吐风险评估、标准手术及麻醉方案、早期进食及活动、避免引流管和尿管等放置），发现住院时间仅为416分钟，且不增加并发症风险。 但其中有不适合我国的因素，如费用较高，术后发生危险时我国无国外的配套应急措施等。

我国在2019年推出《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》和《颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识》。 将加速康复外科理念应用于颈椎前后路手术中，发现实施ERAS后，术后住院时间和离床活动时间较短，而1月内功能评分更好。

笔者单位同样将加速康复方案应用于颈椎前路手术中，发现可改善术后短期疼痛评分、减少吞咽困难，促进患者快速恢复活动，减少住院时间。 在上颈椎手术方面则未发现有相关研究。

三、ERAS在脊柱矫形手术中的应用

对于在脊柱矫形中应用ERAS，目前同样缺乏高质量随机对照试验，大多为回顾性分析。荟萃分析纳入10个ERAS应用于成人脊柱侧弯矫形的临床研究， 大多纳入术前宣教、多模式镇痛、早期活动等措施，发现在住院时间缩短的同时不增加并发症和再次入院率。

而荟萃分析则纳入14个成人脊柱侧弯矫形的临床研究，发现 ERAS的应用可比对照组提前29.6小时下地、提前0.53天停用自控镇痛泵、提前0.5天拔除尿管、缩短住院时间1.6天，术后短期疼痛评分显著降低，而并发症发生率和30内再入院率两组差异无明显统计学差异。

我国则发布了《青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术加速康复外科实施流程专家共识》、《退变性脊柱侧凸手术加速康复外科围手术期管理策略专家共识》。 且在相应措施的有效性方面有所探讨，通过对脊柱外科16名医护进行两轮咨询构建加速康复方案中的健康教育内容。

通过将氨甲环酸应用于脊柱侧凸矫形患者中，发现术中应用可减少手术时间、术中出血量、自体血回输、输血量、引流量、置管时间。 在综合应用方面，国内亦有零星报道。通过ERAS模式管理脊柱后路截骨矫形内固定术患儿，发现其安全有效，可提高治疗效果、

四、ERAS在脊柱肿瘤手术中的应用

ERAS在脊柱肿瘤方面的应用目前仅有零星研究。 将ERAS应用于脊柱转移肿瘤患者中，发现综合多模式镇痛、缩短禁食禁饮时间、术前宣教、维持体液体温平衡等多个措施，可降低疼痛评分、减少阿片类药物用量，但并不减少住院时间， 这可能与肿瘤患者术后需要放化疗有关。

关于脊髓原发肿瘤，回顾分析脊髓肿瘤手术患者可能其作用的措施，推荐于脊髓肿瘤中使用患者宣教、神经监测、微创化手术等措施。

我国无发布相关指南，但也有零星研究。将加速康复外科理念应用于脊髓肿瘤患者中，发现研究组术后3天内疼痛评分较低，并发症低，有助于患者早期出院。 则将加速康复外科理念应用于椎管内肿瘤切除合并脊柱内固定患者，同样发现术后3天内疼痛评分较低，加速患者康复。对于脊柱转移癌则无相关研究。

五、小结

ERAS在脊柱外科的应用尚属于早期阶段，已引起国内外重视，目前均已制定多个临床指南。但相比指南临床研究相对较少，且不同学者采取不同措施于加速康复方案中。 在目前阶段，ERAS的应用已被证明有效，可改善患者体验、提高临床疗效、缩短住院时间。 接下来如何标准化实施加速康复方案以及在众多领域继续开展仍需要进一步的研究。

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