克罗恩病的营养支持治疗
克罗恩病的营养支持治疗
葛媛媛 李 毅 龚剑峰 郭 振 曹 磊 朱维铭 黎介寿
【摘要】营养支持治疗是克罗恩病(CD)治疗中的重要组成部分,对纠正营养不良、诱导活动期疾病缓解和围手术期处理均有重要的临床意义。近年来,肠内营养(EN)在CD治疗中的作用和机制广受关注,本中心在系统性应用营养支持治疗CD,尤其是应用EN行CD围手术期处理方面做了大量的工作。本文就CD术前营养治疗指征、治疗疗效、治疗终点以及可能的机制等作一概述,以期为提高CD术前优化处理水平、规范术前营养治疗有所裨益。
【关键词】 Crohn病;治疗;肠道营养;胃肠外营养;治疗终点
克罗恩病(CD)是炎症性肠病(IBD)的一种重要类型,其病因不明。近年来我国CD的患病率迅速上升,但有效治疗手段的研究却进展缓慢。因进食减少、肠道吸收功能降低、营养物质消耗增加、代谢异常以及治疗药物的影响等因素,我国CD住院患者营养风险的发生率高达75.4%[1]。营养不良不仅会降低患者的生活质量、延缓青少年患者的生长发育,同时还影响CD患者术后切口和吻合口的愈合,增加术后并发症发生率和死亡率。营养支持治疗除能改善CD患者的营养状况、纠正营养不良外,还具有诱导和维持疾病缓解的作用。因此,术前予以营养支持治疗,尤其是肠内营养(EN)治疗,能在纠正营养不良的同时达到诱导或维持疾病缓解的作用,从而使患者顺利撤除术前免疫调节剂,尤其是激素,达到术前优化处理的目的。
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营养支持治疗的适应证
适应证包括:
①存在营养不良的患者。肠道活动性慢性炎症是CD的特点,典型的小肠CD患者由于腹痛、腹胀、进食减少、合成代谢下降、分解代谢增加以及穿透性病变造成的慢性感染等因素,大多合并营养不良,住院患者营养不良发病率较门诊患者更高。营养不良不但降低患者的生活质量,还影响治疗(包括药物治疗和外科治疗)疗效的发挥,因此,CD患者合并营养不良是营养支持的绝对适应证。
②对于拟行手术治疗的CD患者,当营养风险筛查(NRS)2002评分≥3分时,营养相关手术并发症的风险增加。术前营养支持能提高CD患者对手术创伤的耐受力,降低术后并发症的发生,增加手术的安全性;
③处于疾病活动期的患者CD活动指数(CDAI)>150,营养支持治疗尤其是EN能有效诱导疾病的缓解。
研究[2]发现,疾病活动期接受手术的CD患者,其术后发生并发症的风险较缓解期患者显著增加,因而术前行EN诱导缓解后再行手术治疗可明显减少术后并发症的发生;④作为药物治疗的替代手段。一些研究[34]显示,激素应用时间超过6周和术前1个月内使用生物制剂与术后并发症的发生显著相关,因而有必要在术前撤除激素和生物制剂。但撤除免疫调节剂后,患者处于无药物覆盖的阶段,有出现疾病再发的可能,使用EN能诱导或维持CD缓解,并避免药物导致的术后并发症风险。由于EN不具有免疫*制剂抑**等药物的不良反应,却拥有堪比免疫*制剂抑**的治疗作用,因此对于存在营养不良的CD患者,尤其是对免疫*制剂抑**存在不耐受以及出现不良反应的患者,EN当为不二之选。
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营养支持治疗方式
营养支持治疗的途径一般分为EN和肠外营养(PN)。与PN相比,EN更符合生理状态,有助于保护肠黏膜屏障、促进黏膜愈合,且价格相对低廉。因此在患者可耐受的情况下,应首选EN。对于EN不耐受或没有EN途径的患者,才选用全肠外营养(TPN)。不完全性肠梗阻并不是EN的绝对禁忌证,可采用管饲的方法进行部分EN,EN提供机体所需热量不足的部分可用PN来补充,即EN+PN。EN包括口服和管饲两种方式,口服方式要求患者肠道功能较好,但即使如此也无法耐受全剂量EN,因此多用于缓解期患者自主进食之余补充营养。管饲常用的方法包括鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/空肠造口管(PEG/J)途径。对于活动期疾病需采用EN诱导缓解时,要求患者禁食,采用单一EN,由于患者的营养需求完全通过EN提供,营养摄入量大,口服难以完成,因此采用24h不间断的管饲方式患者更易耐受[5，8]。
EN的三类配方(整蛋白、短肽和要素膳)在纠正营养不良、诱导缓解或维持缓解等方面的作用和效果并无明显差异。对合并不完全性肠梗阻的患者,肠道吸收面积减少,吸收能力下降,短肽和要素膳可能优于整蛋白制剂。本中心的研究[9]发现,PN制剂中加入ω3脂肪酸(鱼油)能显著降低活动期CD炎症指标水平,对活动性梗阻型CD患者有良好的诱导缓解作用,其效果不亚于PN联合激素的治疗。因其不具有激素的不良反应,故具有较好的临床应用价值。
精确计算并提供人体所需热量对营养治疗的疗效具有重要的意义。检测CD患者静息能量消耗(REE)可较好地反映机体每日所需的能量。本中心的研究[10]显示,与缓解期CD相比,活动期患者REE与体重的比值升高8.3%,同时REE水平与疾病行为和部位相关,提示活动期CD患者静息能量需求高于正常人。因此,对活动期CD,尤其合并营养不良或感染等高分解代谢的患者,应定期监测REE水平,并根据检测结果调整营养配方,以达到有效营养支持的目的。
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营养支持治疗的疗效
本中心一项纳入708例次手术的研究[11]显示,围手术期营养支持可显著降低CD患者术后感染和非感染并发症的发生,并显著降低造口率和急诊手术率。对于术前接受激素和生物制剂等免疫调节剂治疗的患者,术前营养支持在改善营养状况的同时,能有效维持疾病缓解状态、延长术前无免疫*制剂抑**窗口时间,为洗脱术前应用的免疫*制剂抑**提供时间,减少或消除免疫*制剂抑**如激素和生物制剂对术后并发症的影响。术前如没有足够的时间洗脱免疫*制剂抑**,则体内残留的免疫*制剂抑**势必对术后机体的恢复产生不良影响。这可能是EN术前优化的作用效果之一。
EN还可极大地改善活动期患者的生活质量。本中心的调查结果[12]显示,61.5%的患者表示再次复发时仍愿意以EN作为诱导缓解的手段,表明CD患者对EN具有良好的接受度和满意度。
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营养支持治疗的终点
笔者前期的研究[13]发现,以C反应蛋白(CRP)为代表的高炎症反应状态与CD术后并发症的发生显著相关。而营养不良同样与患者术后并发症有关,纠正营养不良能显著降低CD术后并发症的发生率。但CRP降至正常与营养状况纠正到正常不可能同时发生,那么术前营养支持到何时为止?何时手术治疗?这是许多患者和临床医师需要直接面对的问题。为解答这一问题,在国家科技部卫生行业科研专项基金的资助下,本中心进行了一项前瞻性随机对照临床研究[14],共纳入了108例CD患者,以血清白蛋白>35g/L和体重增加>3kg作为营养状况得到改善为标准,以CRP水平恢复正常(<8mg/L)为CD急性期炎症得到控制为标准,将患者随机分为营养改善组和炎症控制组,分别以上述标准作为术前营养支持的终点。结果显示营养改善组和炎症控制组患者在术后并发症以及术后复发方面无明显差异,表明两组患者在术后短期并发症和长期疾病复发方面均具有可比性。营养改善组达标所需时间显著长于炎症控制组(45.3d对25.6d),以炎症得到控制作为术前营养支持的终点不但能保证手术安全,而且可明显缩短患者术前营养支持治疗的时间、减轻患者的经济负担。
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潜在机制探讨
营养支持对CD的治疗作用机制是多方面的,目前尚无明确、统一、令人完全信服的研究结论。针对EN在CD治疗中的可能机制,本中心近年来进行了一些探索性的研究。
CD患者存在体脂分布异常,表现为内脏脂肪尤其是肠系膜脂肪聚集,内脏脂肪的聚集程度与CD疾病活动度、外周血CRP水平、复杂CD以及CD术后并发症的发生显著相关。研究还发现,EN能显著降低CD患者内脏脂肪的聚集,表现为接受EN治疗后患者的内脏脂肪体积显著低于治疗前[15]。为探索其中的机制,本中心深入研究[16]发现,EN治疗对恢复肠系膜脂肪细胞形态、减轻脂肪因子的释放具有显著作用,因而认为,EN对内脏脂肪细胞形态和功能的影响可能是其改善CD患者内脏脂肪聚集、降低炎症水平、改善疾病活动以及减轻术后并发症的作用机制之一。
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小结与展望
营养支持治疗在纠正CD营养不良、诱导疾病缓解、围手术期处理等方面具有重要的作用。近年来,本中心在CD术前营养支持治疗的指征、治疗疗效、治疗终点以及可能的机制等方面进行了一系列的研究,并取得了一定的经验和结论。鉴于我国CD患者并发营养不良者众多、营养支持治疗尚未规范化以及营养治疗的机制尚不明确,仍需大规模、多中心的深入研究,探索更深入、更具说服力的作用机制以辅助临床决策,为CD患者的营养支持治疗规范化提供依据。