×××，女，20岁，农民，住院号60628。因“发热、头痛、呕吐8天”，门诊以“病毒性脑炎”于2003年7月30日收住入院。患者于入院前8天无明显诱因出现发热、头痛，就诊于当地卫生院，测体温39℃，诊断为“病毒性脑炎”，予清开灵，先锋霉素V等静滴治疗3天无效，体温波动于38-39℃之间，以午后为著，并出现呕吐，吐出胃内容物，非喷射状，又在县城街道某私医处求治，诊断不详，予先锋铋等静滴治疗5天仍无效，上述症状加重，为进一步诊治入住某院内科。病后无抽搐、盗汗、咳嗽、气短等表现。既往体健，无结核病史。
入院体查：体温38℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，体重47公斤，神志清晰，自动体位，颈项强直，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律规整，腹平软，肝脾未触及，双侧膝腱反射亢进，克氏征、布氏征均阳性，巴氏征阴性。实验室检查：血红蛋白123g/L，白细胞11.2x109/L；脑脊液化验：灰白、混浊、无凝集、潘氏试验+++，白细胞0.26×109/L，红细胞0.08×1012/L，糖2.0mmol/L，蛋白3.11g/L，氯105mmol/L；胸部正位片、心电图检查无异常，肝功能、肾功能、电解质检查均在正常范围内。
入院后诊断为结核性脑膜炎（结脑），给予20％甘露醇250ml静注，每8小时1次，异烟肼0.6g、地塞米松5mg静滴，每日1次，利福平0.45g，口服每日1次，链霉素0.75g，肌注每日1次，乙胺丁醇0.25g口服每日3次。
入院后前5天体温每天波动于38.2-40℃之间。此后体温正常，精神好转。8月9日甘露醇减为每日2次。8月15日逐渐出现头晕、耳鸣、四肢麻木并软弱无力，吞咽困难，遂诊断为链霉素、异烟肼引起的周围神经炎，即停用链霉素和异烟肼，口服吡嗪酰胺0.5g，每日3次。8月16日停用甘露醇。
8月17日患者不能进食，双上肢肌力III级，双下肢肌力IV级，感觉减退，复查电解质：钾3.81mmol/L，钠131.8mmol/L，氯89.8mmol/L，钙2.22mmol/L，心电图示窦性心动过速，心室率136次/分；8月18日复查脑脊液：淡黄色，清晰，潘氏试验++++，白细胞0.002×109/L，红细胞0.001×1012/L，糖1.11mmol/L，蛋白11.63g/L，氯92.9mmol/L；头颅CT检查：左侧侧脑室见低密度影，脑室系统略大。遂鼻饲奶粉150ml，每4小时1次，但患者配合欠佳。
8月23日又出现呼吸费力，排尿困难，四肢肌力II级；8月25日呼吸困难，四肢肌力I级，家属要求出院，遂转宁夏医学院附属一院住院治疗，仍诊断为结脑，治疗7天无效死亡。
分析：本例在入院前没有作出明确诊断，及时给予抗结核及脱水等药物治疗，因条件所限，情有可原；而入院后的治疗仍有以下失误：
①利福平、链霉素用量不足：结脑病情重，后果严重，剂量可用最大量，利福平可用0.9g，链霉素可用1.5g。
②甘露醇用量不足且停用过早：初期每8小时1次，入院第10天改为每日2次，入院第16天病情加重时却停用，使其没有起到很好地脱水、减轻脑水肿作用。
③入院第18天即出现严重的电解质紊乱：低钠、低氯、钾也偏低。
④患者出现肌无力、吞咽困难，四肢麻木，可能系脑实质炎症所致，却主观臆断为周围神经炎，停用异烟肼和链霉素。异烟肼为杀菌药，是抗结核治疗的主要药品，治疗结核病必不可少。
⑤患者不能进食，鼻饲奶粉又不配合，故口服乙胺丁醇，利福平、吡嗪酰胺亦服用不多，形同虚设。
⑥5毫克地塞米松用至出院，剂量不足。
