最近病房里收治了一位确诊肺癌的患者老张，经过积极的肺部肿瘤组织穿刺取材之后，我们又为老张进行了病理和驱动基因的检测。经过十天的等待，老张的检查、检测结果都出来了，他的基因类型是属于没有基因突变的那一种。这也使得老张的儿子小张或多或少的有了一些小失望。原来，小张觉得自己的老父亲身体状态较差，希望他可以通过口服靶向药物实施治疗。没有想到基因检测的结果是阴性的，这样也就失去了口服靶向药物的机会。不过，老张的免疫检测结果不错，治疗组决定给老张实施以免疫治疗为主的后续治疗。对于这样一个药物，小张也是早早的就听说了，因此也是欣然同意。同时，小张也向治疗组提出了是不是可以不使用化疗药物，而单纯使用免疫制剂和抗肿瘤血管的靶向药物。面对这样的问题，我们也是首先劝小张选择指南推荐的标准方案，其次，也和小张说明了随意拆解方案可能导致治疗效果不佳，同时也可能会导致治疗药物不能按照医疗保险施行报销。这样的说法，就让小张又是一头雾水，为什么进入医保报销范围的药物却还需要自费呢？
说到这里，我们首先就是要知道什么是循证医学指导下的指南推荐方案。所谓的这些推荐方案都是在临床上通过严谨的项目设计，选择适宜的、足够多的患者，按照最新的诊疗模式，在保护患者利益的情况下，按照严密的诊疗流程实施的科学治疗，通过这样的研究而获得的临床治疗方案才可能被推广成为指导临床治疗的推荐方案。如此说来，这样的治疗方案更新速度快，代表了本专业、该病种诊疗的最佳手段和治疗水平。
而对于治疗药物而言，都具有着严格规定的适应症，过去又称之为药物的作用与用途，主要是指该药品可用于哪些疾病的治疗或症状的改善，也就是说药物的适应症是应当根据该药品的用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病、某种状态或者症状。在临床诊疗过程中，药品的适应症是可以随着严格的临床试验而获得增加或者删减的。
说到目前治疗恶性肿瘤的医疗保险报销的目录范围，主要是涉及到恶性肿瘤等大病诊疗、涉及面广、老百姓需求量大、治疗价格昂贵的药物，国家根据药品的价格、使用适应症等进行具体的规划。同时，也会按照药品在实施临床试验过程中实施的具体方案作为报销的参照方案，也就是说，符合和按照这样的方案实施的治疗，药物就可以纳入到报销的范围，如果不是或者有所偏差，则不享受报销的待遇。这样也就出现了我们在文章开始时候出现的情况。
在此，我们以目前国产免疫检查点疫制剂中，适应症最多的卡瑞利珠单抗为例给予说明。
在卡瑞利珠单抗的适应症中主要包括：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗；2.既往接受过索拉非尼治疗或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌；3.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；4.联合培美曲塞和卡铂用于EGFR/ALK阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状NSCLC的一线治疗；5.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；6.联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗。
在上述的6个治疗适应症中，纳入到医保报销范围之内的却只有第1到第5。也就是说，即便你患有的是鼻咽癌，采用的也是推荐的治疗方案，但是由于此病种尚未纳入医保管理，你也只能自费治疗。而对于老张的治疗来说，由于小张计划在治疗中不使用化疗药物，仅仅使用免疫制剂，这样也就与第四条中的“联合培美曲塞和卡铂”这样的规定不相符，因此也不能获得医疗保险的报销，也成为了自费项目。
