近日，美国肝病研究学会（AASLD）举办了一项新的会议，会议主题旨在邀请肝病专家讨论AASLD发布的指南及其最重要的最新内容。首届会议的焦点是2018年肝细胞癌（HCC）指南、2018年原发性胆道胆管炎（PBC）实践指导和2019年酒精相关性肝病（ALD）实践指导。
需要注意的是，指南（guideline）和实践指导（guidance）之间是有区别的：指南具有基于随机对照临床试验的分级系统（GRADE系统），其推荐意见有推荐强度和证据质量的分级；而实践指导相当于专家共识，并没有推荐强度或证据质量的分级。
一、2018 AASLD指南：肝细胞癌的治疗
解读者：Julie Heimbach教授 梅奥诊所（Mayo Clinic）移植外科主任
HCC是全球第五大常见肿瘤，也是导致癌症相关死亡的第二大病因。肝硬化是HCC发生的主要危险因素。以病因学来看，HCC主要归因于HBV感染，也见于HCV感染、ALD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。随着全球ALD和NASH的发病增加，HCC的发病率和死亡率正在上升。
2018年HCC指南的更新要点是HCC的监测、诊断和治疗：
➤ AASLD继续建议每6个月对成人肝硬化患者进行1次HCC监测，监测手段可以是超声，也可以是超声联合甲胎蛋白（AFP）水平。
➤ 目前HCC的诊断建议是CT或MRI。没有确凿的证据支持两种诊断准确度具有差异性。其选择应该基于诸如可用性、成本和病人舒适度等实际因素。
➤ 对于早期HCC患者（T1或T2期）建议手术切除。射频消融术也适用于肿瘤大小小于2 cm的患者。
➤ 对于不能手术切除的早期HCC患者，建议采用桥接/降期治疗。
➤ 对于不适合行移植或手术切除的T2或T3期HCC患者，若无血管受累，应采用经肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）治疗，也可考虑经动脉放射栓塞术（transarterial radioembolization，TARE）或放疗。
➤ 对于晚期HCC患者，推荐全身治疗。
指南全文*载下**链接：
http://guide.medlive.cn/guideline/14891
二、2018 AASLD实践指导：原发性胆汁性胆管炎
解读者：Keith D. Lindor博士 亚利桑那州立大学教务长高级顾问
2018年，AASLD发布了原发性胆汁性胆管炎（PBC）实践指导，其是对2009年AASLD发布的PBC指南的更新。诊断和治疗的改善延长了肝病患者的生存期，导致了PBC患病率的增加，且大约90%的PBC患者仍然是女性。我们需要更好的治疗手段。
当满足下列３条标准中的２条时，即可诊断PBC：
（1）血清生化提示ALP升高；
（2）AMA阳性，或AMA阴性时其他PBC特异性自身抗体，如sp100、gp210阳性；
（3）组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。
我们不经常对PBC患者进行肝脏活检，诊断通常基于前两个标准。但如果ALP水平超过正常上限的五倍，则可以考虑行肝活检。
PBC的治疗以早期治疗为主，临床需注重早期发现和及时治疗。
熊去氧胆酸（UDCA）仍然是治疗PBC的一线药物。应在持续治疗12个月后评估患者的生化指标，以判断是否需要转为二线治疗。对于那些对UDCA应答不佳的患者，奥贝胆酸（OCA）是目前美国唯一批准的二线疗法。我认为，贝特类药可以作为OCA的非标签替代方案。越来越多的研究数据表明，贝特类药在缓解瘙痒方面显著优于OCA。
另外，临床医生也需要考虑PBC的并发症。PBC患者易发生甲状腺功能紊乱、骨密度降低、静脉曲张和HCC。所有患者都需要适当的并发症监测和治疗。
PBC患者患干燥综合征（Sicca syndrome）的风险也在增加。治疗方案包括羟丙基甲基纤维素或羧甲基纤维素眼药水（轻度），免疫*制剂抑**如环孢菌素或立他司特（中至中度）等。
实践指导全文*载下**链接：
http://guide.medlive.cn/guideline/14891
三、2019 AASLD实践指导：酒精相关性肝病的诊断和治疗
解读者：Michael R. Lucey教授 威斯康辛大学医学与公共卫生学院主任
今年发布的ALD诊断和治疗实践指导，是在2010年版指南基础上进行的大幅度更新，更新内容包括：强调酒精使用障碍的定义、筛查和治疗；新的酒精生物标志物；其他遗传和环境易感性因素；酒精性肝炎（ＡＨ）的共识定义，以及糖皮质激素的最近研究综述等。
从概念到术语再到治疗，肝病学和移植领域对ALD的整体认识和干预手段正在改变。术语的更新是最明显的变化。“酒精性肝病”改为了“酒精使用障碍（alcohol use disorder，AUD）”，即酒精性肝病现在是酒精相关的肝病（alcohol-related liver disease，ALD）。酒精性肝硬化改为了酒精相关性肝硬化，酒精性脂肪性肝炎变成了酒精相关性脂肪性肝炎（ASH），酒精性纤维化改成了酒精相关性纤维化。唯一没有改变的术语是酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）。
另一个关键的变化是概念上的。我们过去关注的是肝脏实质性病变，对基础AUD的考虑较少。这种情况随着对酒精使用障碍的认识而改变。戒除酒精仍然是我们的目标，但我们也认识到，不是所有的病人都能达到这个目标。表1是AUD的诊断标准。
（来源：见参考文献）
每次门诊时，临床医生都应检查患者是否饮酒。该指南推荐了一套酒精使用障碍识别测试（AUDIT C）用于筛查，测试内容为3个问题：在过去12个月内你多久喝一次酒？在你喝酒的那天，通常一天要喝多少酒？你每隔多久喝五杯或更多的酒？
对于AUD患者建议进行简单的干预、药物治疗（阿坎酸或巴氯芬）或转诊至心理医生，以确保获得全面系统的治疗方案。该指南还建议采用多学科综合管理，提高酒精相关性肝病患者的戒酒。
另外，我们已经认可了这样一种观点，即最近频繁饮酒的一些患者很适合做肝移植手术。
实践指导全文*载下**链接：
http://guide.medlive.cn/guideline/19332
医脉通编译自：Session Reviews Updated Guidelines, Guidances for HCC, PBC, ALD. AASLDNEWS. November 14, 2019.
参考文献：李志国, 朱顺, 李硕, 等. 《2019年美国肝病学会临床指南：酒精相关性肝病的诊断和治疗》推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(11): 2447-2448.