从非常关心、听医生话，到嫌麻烦，再到麻痹大意，是很多慢性病患者的共同经历。这样的现象，在风湿免疫科尤其常见。
程力（化名）只有21岁，身上的痛风就已经引起严重的痛风石。回忆起第一次发病经历，程力说，最初只知自己尿酸过高，并未过多关注，直到一段时间里，他的左脚经常疼，疼得浑身直冒汗、无法忍受那种。痛定思痛，他前往医院住院，决定要好好遵循医嘱治病。
可谁想，出院没几天，没了医护人员的“监督”，他的生活习惯又恢复如初，还是喜欢拿饮料当水喝，依然三不五时地和朋友喝酒、吃美食，就连吃药也逐渐不那么按时了。
实际上，由于痛风治疗过程漫长，患者不仅需要根据医生指导长期服药，更要在日常饮食中学会忌口。最初，程力还嫌麻烦，时间长了就逐渐麻痹了，干脆不吃药、不忌口，也不复诊了，痛风犯了就治疗控制，不疼了就放手不管了。
病情反反复复，从最初能控制，发展到如今双脚长满了痛风结石，只能手术清除，术后仍要长期服药。
临床上，像程力这样的患者数不胜数，可若是他们出院后依然有人管、有人督促、定期随访评估、按时调整治疗方案控制疾病发展呢？
在河南省人民医院风湿免疫科，患者出院后，都会有一位“健康管家”。
原来，这是该科实施的“慢性病管理”服务。这项服务都包括哪些？会给患者和医护人员带来什么样的变化？
科主任、主任医师楚天舒介绍说，当患者入院时，慢性病管理服务就已开始。在风湿免疫科住院的患者都知道，每周“风湿免疫大讲堂”都会如期开讲。
楚天舒介绍，与风湿免疫有关的疾病种类多达200多种，科室的职责不仅限于治疗疾病，还着眼于提高生命质量、防患于未然，健康宣教是重中之重。其服务对象除了患者之外，还包括高危人群和健康人群。
患者出院时，会有当班的慢病管理值班医生和护士为其进行出院评估和出院后复诊及饮食、功能锻炼指导，并分类、建档。
再根据制定好的治疗方案，按时间节点进行随访和疾病评估，同时进行用药方案调整指导等，患者每个时间节点的用药方案、疾病控制程度等均被医护人员管理、督促和记录。
以类风湿性关节炎患者为例，其用药数量之多、步骤之繁琐，换药、减药、加量、停药等每一步需要医生及时指导，患者稍有大意，有可能适得其反。
这是医对患，那么反之患者需要咨询或需要复诊呢？除了来院就诊，还可以选择在河南省人民医院互联智慧健康服务院的“云门诊”上，找到风湿免疫科专家进行“云就医”。
如此风湿免疫科将线下+线上、入院+出院的闭环、双向慢病管理举措“用起来”，把慢性病患者“管起来”，更好地控制其疾病的发展，久而久之，病情加重、疾病引起的严重并发症等也会随之“降下来”。
那么分类、建*党**、评估、随访、管理收集起的病例和数据将用于何处呢？
楚天舒说，“以前，对患者的临床诊治就是接诊、写病例、治疗和随访。如何提升风湿免疫相关疾病的诊治水平，精准化、个性化地治疗，需要更多的数据支撑。”
慢病管理正是把这些数据收集起来，可以给疾病临床、教学、科研指标的统计以及预后判定、早筛诊断提供依据，提升科研能力、疾病诊治能力等。
楚天舒介绍，目前科室已将类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎及痛风四类常见疾病纳入“慢病管理”范围。今后，还将进一步增加疾病种类。