发热门诊是医疗机构进行传染病防控的第一道防线，提前对潜在感染者进行干预，可将传播风险降至最低。科学合理的发热门诊工作流程，对发热患者的识别、降低交叉感染具有重要意义。
2020年初，新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称“新冠肺炎”）疫情蔓延全国，全国二级以上医院发热门诊面临着严峻的考验。新冠肺炎筛查要考虑患者病史、接触史和临床表现，基于该病流行区域广泛、轻症患者及无症状感染者存在等因素，使得患者的早期发现和识别变得更加困难。
甘肃中医药大学第三附属医院作为白银市最大的一家综合医院，针对本次疫情，在预检分诊、发热门诊、后备定点医院等各个环节都经历了逐步规范的过程。现结合本次疫情的处置经验，对发热门诊工作流程的制定和运行进行梳理，以供同行参考。
一、基本情况
甘肃中医药大学第三附属医院发热门诊内含诊室1间，留观室1间，面积约40m²，诊室位于门诊楼内，入口位于楼外西侧，楼内有工作人员专用通道；日常工作中配备1名医师正常开诊，全院医务人员每年进行传染病防治继续医学教育培训，尚未经历过重大疫情的考验。
疫情发生后，医院于2020年1月23日完成发热门诊改造扩建。设置预检分诊处、隔离病房4间、清洁区、潜在污染区、污染区、观察室、拍片室、候诊区等不同区域，基本满足要求。但由于工作流程尚不规范，工作人员经验欠缺，存在很多不协调因素，导致工作的进展面临了一些困难。经过各部门的积极协调，使得工作流程逐步规范，发热门诊的设置基本达到《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》（卫发电〔2003〕62号）中对发热门诊“数量适当、布局合理、条件合格、工作规范”的相关要求。
二、前期存在的问题
1、发热门诊布局不完全规范
发热门诊共有4个出入口，其中工作人员出口、入口各1个，隔离患者检查出入口1个，就诊患者出入口1个。就诊患者就诊后只能从入口离开，行进路线存在回路，增加了交叉感染的风险。
2、发热门诊预检分诊不到位
对于没有流行病学史的发热患者，分诊人员没有及时告知患者应采取居家隔离、普通医学观察等措施，而让所有发热患者进入发热门诊并按照新型冠状病毒感染的肺炎进行相关检查，增加了交叉感染的机会。
3、接诊医护人员对疫情严重性认识不足，询问流行病学史不详细
随着疫情的发展，国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中流行病学史的标准逐渐改变。准确询问流行病学史是诊断排查的关键依据，部分患者的表述不清或有意隐瞒可能给后期鉴别诊断带来不必要的麻烦。
4、医患沟通交流存在缺陷
医护人员往往从专业的角度与患者交流疫情的现状及发展趋势，治疗手段措施等，而忽略了患者的心理状态，部分医护人员对患者病情的不恰当渲染，加大了患者对本次疫情的恐慌。当患者被确定为感染了新型冠状病毒时，会使用专用转运车将其运送至定点医院治疗，医务人员对患者的解释不到位、沟通不全面，可能会加大患者心理恐惧感。
5、发热门诊医护人员诊疗职责落实不到位
医护人员对发热门诊的工作职责理解存在误区，简单地认为发热门诊的主要职责是接诊并筛查患者是否感染了新型冠状病毒，根据检查结果决定患者的治疗方案，确诊患者转至定点医院治疗，排除感染的患者转普通门诊治疗。患者从申请采样到出检验报告结果之间的3~4h，医护人员并未给予对症处理，也未考虑发热患者病情本身需要及时治疗。
6、药品准备不足
医护人员对疫情所需药品考虑不全面，仅准备了对症支持治疗药品及常规治疗药品，备用药品、急救药品的配备不足。
7、病历书写不规范
没有针对疫情设计规范的病历书写格式和内容，只是按照常规传染病门诊病历书写，资料信息不全，诊断及治疗依据不足。
8、医务人员防护意识和防护知识欠缺
参与预检分诊、发热门诊相关工作的医务人员虽能按照国家的规范执行相应级别的防护，但防护意识和防护知识普遍欠缺，如对防控知识掌握不全面，穿脱防护服操作不规范。
三、流程管理措施
发热门诊作为接诊新冠肺炎疑似患者的重要场所，很容易成为交叉感染、病原扩散的疫源地。冬春季节是呼吸道传染病的高发季节，使得常见的呼吸系统疾病与COVID-19感染互相混杂，症状相似，明显增加了医患双方在诊疗过程中发生交叉感染的风险。发热门诊进行流程管理可及时发现关键环节存在的问题和隐患，并不断改进完善，对阻断疫情的传播和扩散及预防交叉感染具有重要意义。通过对本次疫情发热门诊运行过程中的各个环节进行反复推敲，查找问题，提出整改措施，执行后评价效果等一系列举措，优化了发热门诊工作流程，现将针对本次疫情的流程管理实践措施整合如下，发热门诊工作流程图见图1。
▲图1 发热门诊工作流程图
1、规范发热门诊设置，加强消毒隔离处置
发热门诊位于医院门诊楼的独立区域，对于预检分诊筛查出的可疑患者，医务人员立即发放口罩予以防护，由专人陪同并按照指定路线前往发热门诊，接诊的医护人员引导家属及患者分别至安全等候区和就诊区；首诊的新冠肺炎疑似病例，安排其至隔离留观病房治疗并进行相关检查化验，做进一步诊断。因目前医院发热门诊尚不能实现患者及家属单线化的行进路线，故只能通过增加院感监控和消毒处置频次尽可能降低交叉感染的风险。
2、提高预检分诊准确性
发热门诊二次预检分诊时，除测量体温外，医护人员还询问患者来院的主要不适症状，近期有无武汉地区及其他疫情传播地区旅行居住史、可疑人员接触史等。对于排除与新型冠状病毒感染有关的发热患者，预检分诊时告知患者专科门诊就诊或普通医学观察等，避免让所有发热患者进入发热门诊，增加交叉感染的机会。
3、加强新冠肺炎诊疗方案的培训
加强对接诊医护人员关于新型冠状病毒肺炎相关诊疗规范、指南的培训，规范诊治流程，提高思想认识，医务人员着重对发热患者的流行病学史进行调查，详尽的流行病学史资料为新型冠状病毒感染的肺炎的鉴别诊断提供可靠依据。
4、加强医患沟通，掌握交流技巧
大众对突发公共卫生事件的接受和适应有一个相当长的过程，医护人员与患者进行疫情相关问题的沟通时，要尽可能地站在患者的角度思考问题，降低患者恐慌。如对确诊病例，可用“病情已经确诊，需要去定点医院治疗，那里有专业的医生、设施及严格的防护措施，一定能保障您康复出院”等起到正面引导作用的信息和语句。
5、明确工作职责，及时给予患者相应的治疗
医护人员在接诊筛查患者是否为新型冠状病毒感染的同时，根据患者的病情给予相应对症支持治疗，必要时采取抗感染、补液等治疗措施，避免患者因等待检查结果时间过长增加恐慌情绪。
6、配备充足的急救药品和新型冠状病毒肺炎治疗常规药品
发热门诊以诊治发热患者为主，患者在出现发热症状的同时可能合并其他疾病，充足的药品准备对于治疗的顺利进行具有重要保障作用。
7、制定病历书写规范依据
本次新型冠状病毒肺炎发病特点，设计了规范的病历书写格式和内容，全面收集患者疾病资料信息，为后期诊断及治疗提供可靠的依据。
8、强化医务人员培训、监督与考核
对预检分诊、发热门诊工作人员增加培训的频次和监督考核力度，由质量控制督查小组不定期进行现场督导，发现问题及时指出并作为下次培训的重点内容强化培训。