急性牙髓炎是指牙髓组织发生的急性炎症，临床表现的主要特征是阵发性、自发性的剧烈疼痛，即使没有受到任何刺激，也会发生剧烈的牙痛，但可以自行缓解。

传统治疗急性牙髓炎的方法是开髓引流，但将髓腔打开只是改善了高压状态，炎症并没有消除，临床常见的控制疼痛的方法是局麻下去除牙髓和牙髓失活术。

现代牙髓病学的观点认为，完全摘除牙髓,彻底清理根管内的牙髓组织，是控制牙髓炎性疼痛的最佳方法。老年人由于增龄性变化，导致髓室及根管变小，甚至可有不同程度的钙化、闭锁，在后牙处尤为突出。

而且老年人多患有系统性疾病，对根管治疗的耐受性差、难以较长时间的配合治疗，因此研究旨在探讨老年患者急性牙髓炎的疼痛控制中，临床上疗效更好，且椅旁操作易被老年患者接受的治疗方法。

急性牙髓炎的含义

牙髓病是口腔门诊的常见病多发病，临床上其往往是因为龋病、隐裂以及外伤、楔状缺损等硬组织病损而导致牙髓细菌感染，也是导致患者就诊的主要病种之一。

急性牙髓炎（AcutePulpitis）是指牙髓组织发生的急性炎症，是临床上的一种常见病症，也是一种急症，患者的临床表现主要是自发痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激疼痛加重等，尤其是第一、二磨牙疾病发生率明显高于其他牙。

牙髓炎症被认为主要是由龋病、外伤或牙体手术所引起的牙髓的急性感染，病原菌也可通过根尖孔引起牙髓逆行感染。Beveridge和Brown表明牙髓疼痛时可能存在牙髓内组织压力增加,这种压力作用于牙髓感觉神经从而引起剧烈的疼痛。

治疗方法

临床上公认的治疗牙髓病的首选方法是根管治疗。根管治疗一词在20世纪初传入我国，其适应证广泛，成功率高，是治疗牙髓病，根尖周疾病的最基础方法，但目前对牙髓病急症处理的核心是要迅速解除疼痛，阻止炎症的进展。

由于急性牙髓炎炎性渗出不易引流，导致形成髓腔高压，表现为剧烈的疼痛，因此，急性牙髓炎开放减压后再次约诊行牙髓治疗曾是广为认同的观点。

但目前有些学者认为，这种治疗方法会造成根管系统的感染，急性牙髓炎的患者开髓后原则上不开放髓腔。打开髓腔减压，引流即可迅速缓解疼痛，完全摘除牙髓，患牙的疼痛即可消失。开髓减压，摘除牙髓是缓解急性牙髓炎疼痛的基本治疗原则。

随着口腔临床医学的发展，牙齿的寿命得以延长，老年患者就诊的数量将会越来越大。另外，各种媒体宣教口腔卫生与全身健康的关系，促使老年人更注重口腔疾病的治疗，以及美观、社交等因素，更多的老年人需要寻求口腔治疗。

牙髓病是口腔的一种常见病，多发病，随着老年人就诊人次的增加，老年患者的牙髓治疗将成为不可忽视的部分。临床上影响老年人口腔就诊的因素较多，老年患者寻求治疗最常见的原因是牙齿疼痛、牙龈肿胀、咀嚼困难等，老年人牙体牙髓病常见病因包括龋坏，重度磨耗、隐裂、楔状缺损等。

有研究表明，老年患者随年龄变化、磨损、龋坏、和多次修复等原因，使大量的第三期牙本质形成，能造成髓室体积减少和根管口变小，解剖牙冠变短，根管变得细小、钙化，甚至闭塞。因此,老年人根管治疗具有特殊性，与年轻人有明显差异。

无痛技术--麻醉法和失活法

牙髓组织中富含神经纤维，对刺激敏感，因此在牙髓病治疗中疼痛控制尤为重要。麻醉法和失活法是临床常用的无痛技术，各有其优缺点。麻醉法是在局部麻醉下阻断痛觉传导以达到无痛的目的。

失活法则是使用失活剂使牙髓全部或大部分失去活力而达到无痛，从而达到治疗目的，通过大量的临床案例表明，在实施失活法的过程中，由于一些失活剂如传统的砷剂具有强细胞毒性，并且其药理范围也难以控制，因此这种方法在应用的过程中也存在很多争议。

失活法操作非常简单，曾在国内外均得到广泛的应用，有学者认为，失活法作为一种传统的无痛方法，虽有其缺点，但临床效果确切，鉴于我国卫生法规中并没有不允许使用失活剂的规定，因此失活法依然是我国目前的常用方法之一。

但更多的临床研究表明，采用麻醉下直接行牙髓摘除术可有效止痛，且疗程短、并发症少，因此多数学者认为，将炎症牙髓完全摘除是急性牙髓炎首诊处理中，疼痛控制的最好治疗方法。

随着牙体牙髓病学、牙周病学和修复技术手段的发展，牙齿的寿命得以延长，口腔医学将面临越来越多的老年患者。另外，老年人通过各种媒体了解了口腔卫生与全身健康的关系，促使他们更注重口腔疾病的治疗。

美观等社交因素也是老年人寻求口腔治疗的原因。老年人的生活质量可以通过根管治疗保留牙齿而明显提高，并且对于他们的牙列，身体和精神健康都具有较大的意义。

牙髓的自然痊愈潜能和修复再生能力

在人的一生，牙本质始终在持续以缓慢的速度形成，因此，在牙发育完成，根尖孔形成后，牙本质仍在不断形成。牙本质包括原发性牙本质、继发性牙本质和第三期牙本质（tertiarydentin）原发性的牙本质产生于牙根完全形成前，继发性牙本质产生于牙根完全形成后，第三期牙本质则是牙髓在病原刺激下形成的矿化组织。

当牙髓受到温和并且进展缓慢的刺激，如浅龋，酸蚀，磨耗等，存活的有丝分裂后的成牙本质细胞的合成和分泌活动上调，形成的第三期牙本质称反应性牙本质（reactionarydentin）。

当牙髓收到强烈而进展快速的刺激如深龋、牙折等重度损伤导致成牙本质细胞死亡后，会激发牙髓产生生物保护性反应为主的炎症反应，牙髓组织中有分化潜能的干细胞或前体细胞可分化为新一代成牙本质细胞，形成的第三期牙本质称修复性牙本质（reparativedentin），它代表真正意义上的牙髓修复机制。

通常髓腔和髓室都有不同程度的继发和修复性牙本质生成，髓腔的空间变化不是恒定的，而是一个动态发展的过程。一般来说，随着年龄的增长，牙齿行使功能的时间增加，钙化组织在髓腔内逐渐形成，髓腔的空间在时间和损伤的反复积累下而缩小。

主要表现为髓腔体积减小，髓角变低，根管变细，根尖孔变窄，髓腔部分甚至全部钙化阻塞。使髓腔空间缩小的因素主要包括：年龄增长，发育异常，外界刺激，如龋病、外伤、磨损、磨耗等，年龄的增长导致的髓腔变小称为髓腔的增龄性变化，其生物学基础是成牙本质细胞形成了继发性牙本质，这种牙本质的形成与刺激无关。

牙本质随时间推移逐渐形成，尤其当牙髓受到龋病、外伤、磨损等刺激时，在对应的髓腔一侧可形成新的牙本质，称为第三期牙本质。根据分泌第三期牙本质的细胞不同，第三期牙本质分为反应性牙本质和修复性牙本质，有时广泛增生而阻塞或占据大部分髓室空间。

它们形成是牙髓对外界刺激的一种防御性反应，其目的是增加牙髓与损伤因子间的距离，降低牙本质的通透性，保护牙髓免遭进一步的有害刺激。

引起牙髓急性疼痛可能的主要病因

引起牙髓急性疼痛可能的主要病因有细菌、物理和化学因素。有研究表明，急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性因素和内源性因素两个方面。一方面，急性牙髓炎时，由于细菌及其毒性产物破坏，使牙髓血管扩张，通透性增加,牙髓组织血管扩张充血水肿，血浆渗出。

随着炎症的发展，白细胞沿血管壁游出，纤维蛋白渗入组织，而牙髓被封闭在坚硬矿化的环境中。在炎症期间，其体积增加受限，从而导致髓腔内压力增高，超过了牙髓减轻压力的补偿机制。这个过程逐渐加重并向周围扩散，形成破坏性的恶性循环,这是引起疼痛的外源性因素。

另一方面，炎性渗出物中各种化学介质，如5-羟色胺、组织胺、缓激肽和前列腺素过敏毒素(C3a,C5a)和激肽等炎性介质在炎症牙髓中都能被检出，炎症介质既可以直接降低感觉神经纤维的反应阈，也可以通过增加血管通透性引起水肿和肿胀，间接引起疼痛。

据报道有牙髓炎症状的患者，其牙髓内炎性介质浓度高于无牙髓炎症症状患者牙髓内炎性介质的浓度，这些炎性介质是引起疼痛的内源性因素。

综上所述,由于牙体牙髓的增龄性变化，以及老年人的特殊生理和心理状况，全身系统性疾病等因素，老年人牙髓疾病与非老年人相比，有其特殊性。

因此，临床医生不仅要扎实掌握口腔医学基础理论知识，还需要根据老年人个体的具体情况选择适宜的治疗方案和治疗程序，严格按照根管治疗操作要求。

老年人的根管治疗同样可以达到良好的治疗效果，而老年人的生活质量可以通过牙髓治疗保留牙齿得到明显的提高，对他们的牙列，精神和身体健康都有重大的意义。

老年人的口腔健康已引起了全社会的关注,老年口腔医学的目的是通过对老年人的口腔医疗保健,达到保护老年人的口腔组织结构特别是牙体、牙周的完整性,完善口腔功能,促进身心健康,提高老年人的生活质量。

结语

对于老年磨牙急性牙髓炎患者，首诊时行局麻下牙髓摘除术和Antipulp失活术均可达到有效止痛，但两种方法都无法避免EIAE出现，且EIAE的发生与首诊治疗方法的选择无关。

对于老年磨牙急性牙髓炎患者，首诊治疗时，如无法耐受在局麻下去除牙髓并及时进行彻底的根管预备，则在首诊使用Antipulp失活剂椅旁操作时间更短，复诊时疼痛反应更小，能达到更为满意的临床效果。