周春艳医师
昆明医科大学第三附属医院，云南省肿瘤姑息医学研究中心。
病例类型：常规病例
患者基本资料
年龄：69岁
性别：男
主诉：第2周期EP方案化疗结束后6天，患者突然出现右下肢疼痛、麻木，活动受限。
现病史：患者因“反复咳嗽咳痰伴气促20余天” 于2019-4-10入院，经各项检查确诊为：（1）左肺神经内分泌癌并左锁骨上、纵隔、肺门多发淋巴结转移广泛期；（2）上腔静脉压迫。于2019-4-25实施第1周期EP方案化疗，症状明显改善，复查CT提示患者的病灶均较前明显缩小，但出现了自发性气胸，遂计划于2019-5-22实施第2周期EP方案全身化疗，并在化疗前行右股静脉穿刺置管术。化疗结束后第6天患者突然出现右下肢疼痛、麻木，活动受限。查体：BP75/50mmHg，SPO2 80%，口唇无紫绀，右下肢呈暗红色，腿围增粗，足背动脉搏动减弱。
入院时ECOG评分1分，查体双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，部分融合，质硬、固定，最大约3cm*2cm，左肺呼吸音稍弱，右下肺可闻及湿性啰音，双下肢不肿。
既往史：无特殊
个人史：吸烟50年
临床评估
临床可能性评估：化疗前Caprini模型评分：4分，右股静脉穿刺置管术后升至6分
初始危险分层：高危
辅助检查
体格检查：
入院时双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，部分融合，质硬、固定，最大约3cm*2cm，左肺呼吸音稍弱，右下肺可闻及湿性啰音，双下肢不肿。
实验室检查：
凝血功能：D-D（ug/ml）1.04→9.57， FIB（g/l）5.03→5.29。
心肌酶及心肌标志物均在正常范围。
ECG：窦性心律。
影像学检查：
B超：右侧股总静脉、股静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成，股静脉完全堵塞，右侧大隐静脉血流瘀滞。
心脏彩超：左室舒张功能减低。
初步诊断
初诊内容：
1. 下肢深静脉血栓形成（股青肿）
2. 肺栓塞待排
3. 低血容量性休克
4. 左肺神经内分泌癌广泛期
诊疗经过
治疗过程：
初始治疗：1. 确诊股青肿后第一时间给予静脉UFH抗凝治疗，根据APTT调整给药剂量；2. 升压、补液、镇痛等对症支持治疗；3. 介入科、血管外科会诊，建议患者进行手术取栓，但患者和家属拒绝手术取栓以及溶栓治疗。次日患者右下肢肿胀和紫绀症状明显加重，触诊发现患者右下肢冰冷，动脉搏动无法触及。
调整治疗方案： 依诺肝素标准剂量抗凝；巴曲酶降纤维蛋白原；前列地尔改善微循环；其他：抗感染、纠正水盐电解质紊乱等。治疗第5天，患者循环稳定，右下肢疼痛减轻，皮温正常；右下肢高度肿胀，右下肢足背动脉搏动仍弱；复查B超显示右侧髂外静脉、股总静脉、股静脉、大隐静脉内异常回声填充，考虑静脉血栓形成可能。右小腿肌间静脉血栓形成可能。同时，当日患者出现淡血性肉眼血尿，复查血常规提示贫血及血小板下降，但尚未达到HIT诊断标准，且考虑患者化疗后骨髓抑制可能，予以输注三个单位洗涤红细胞，并暂停巴曲酶降纤治疗1日，患者D-二聚体FDP值出现升高，继续抗凝等治疗后患者未再出现肉眼血尿及贫血加重，临床症状进一步改善。
出院用药及随访
2019-6-14放弃治疗出院，当月17日突发血压及氧饱和度下降，抢救无效死亡。
临床思辨
概括：
该例患者为股青肿，是下肢深静脉血栓当中最严重的一种情况，是深静脉血栓患者当中唯一有溶栓治疗和取栓治疗指征的一种类型。在患者及其家属拒绝手术取栓以及溶栓治疗之后，给予其依诺肝素标准治疗剂量抗凝、巴曲酶降纤维蛋白原治疗、前列地尔改善微循环以及抗感染的对症支持治疗。治疗第5天时患者出现淡血性肉眼血尿，因此予以输注三个单位洗涤红细胞，并暂停巴曲酶降纤治疗1日。抗凝13天后患者放弃治疗，出院后第3天死亡。
治疗依据：
《2012 ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9版）》：1. 延迟实施操作或手术干预不应妨碍通过静脉用UFH进行初始全身性抗凝治疗；2. 股青肿患者，优选静脉用UFH抗凝；3. 长期抗凝药物的选择以及总的抗凝治疗持续时间应视个体情况而定。
诊疗小结：
1. 肿瘤患者导管相关性血栓（CRT）发病率高，任何静脉内置管都有引起静脉血栓形成的可能。 肿瘤患者发生导管相关性血栓危害严重：①CRT形成后可导致CVC功能障碍，最终可致导管移除，甚至可因血栓脱落而危及患者生命；②感染既是CRT的风险因素也是CRT的不良反应，其感染风险非常高。因此我们需要增强意识，做好这方面的预防和治疗。
2. 对于股青肿患者来说，由于危害巨大，应首选考虑尽快去除血栓负荷（如溶栓取栓等），但在此病例中患者拒绝相关操作，因此选择极高强度的抗凝方案，初期使用了普通肝素，后期由于考虑患者不同意手术取栓及溶栓且考虑患者需要长期抗凝，改为了低分子肝素抗凝治疗。 股青肿的抗凝治疗优选普通肝素，是因为预计会需要操作或手术干预，目前对于该人群使用口服抗凝药及低分子肝素的研究不够充分，但在患者无溶栓及取栓可能及上述操作后需要长期抗凝治疗时，低分子肝素及利伐沙班的使用更能符合临床的实际运用。另外，在使用普通肝素及低分子肝素过程中需要关注HIT的发生风险，一旦发生，则需要改用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班、利伐沙班等。
3. 患者在接受肿瘤治疗过程中，症状已明显改善，但由于发生了严重的VTE事件，导致肿瘤治疗中断，最终患者生命无法挽回。 虽然这不是一例成功的病例，但是可以看到提高对于VTE预防的重视，可以有效减少VTE的发生，为肿瘤治疗保驾护航。同时，对于已经发生的VTE，一定要通过规范的多学科的协作，共同管理，规范治疗，让已经出现VTE以及VTE高危患者能在抗癌的路上走得更远。
