网络咨询病例：
前言： 今天是第五个医师节，但因为近日湘雅二院的事情闹得沸沸扬扬，医患关系可能再次遭遇危机，心情怎么也高兴不起来。医疗系统与其他系统一样当然都会有这样那样的问题，人性也本来就是复杂的，但医疗与每一个人戚戚相关，所以更容易引起共鸣与关注。医生的“医者仁心·敬佑生命·救死扶伤·大爱无疆”说起来轻松、做起来太难！医生的人生观、世界观；事业心强弱；家庭因素；生活成本经济因素；晋升科研压力；医保控费压力；经济效益考核；同行同事竞争…，医生也是普通人，也有柴米油盐酱醋茶，但医生的职业要求医生是不食人间烟火的圣人。有人会成魔，也有的些许瑕疵会无限放大…，唉医路难：当医生容易（谋职），成为医生难（从业）。当然，医疗的乱象该说的还是要说，不能捂着，掩盖问题并不能解决问题，还是仍要让公众认识到，也让主管部门了解，并从根源上、机制上、考核设计上进行改革。我想不可能坏人都集中到医疗行业，如果某个行业有许多不尽人意之处，总该是某些更深层次的方面需要修正。前路漫漫，且行且珍惜！我想，只能尽量做好自己，不忘初心。
正文：
基本信息： 男 54岁 山东人
曾就诊医院： 山东某省级医院，山东某县人民医院
疾病描述： 患者为某县人民医院麻醉科医生，2022年5月8号，全院做5mmCT平扫普查时发现肺部结节。6月8号去某省医院复查，发现结节增大。医生建议吃消炎药。吃了三盒西他沙星 ，6月23号去该医院复查，发现部分结节增大，（新出现一个大的结节）部分变小。胸外科专家和呼吸科专家均倾向于特殊感染。胸外科建议打一周吊瓶：左氧氟沙星加头孢；呼吸科建议做增强CT活检，来确定是结核感染还是其他感染。进行皮试和抽血，检查结果排除结核感染。抽血检查，真菌感染成阴性。看过的专家均考虑炎症可能性大，但没有查出感染原因。请您帮助解决一下疑惑：1.请您给出您的病情病因诊断；2.看过的专家均考虑最大的可能是炎症，但检查结果均为阴性。还有未考虑到的感染情况吗？3.下一步应该怎么办？请给出具体详细的建议。
影像展示分析与意见：
先来看5月初的：
左肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，似有微小血管走向病灶
右中叶心膈角处实性斑片状影，密度较高，周围有卫星灶，与胸膜近但没有侵犯，也没有牵拉，当然也未见相应胸膜水肿增厚（炎性改变）
左肺底实性结节，似纤维增生或慢性炎
影像初印象：
桔色圈起来的像不典型增生，并有微血管进入，需要关注随访；蓝色圈起来的像局部慢性炎；绛红色圈起来的密度过高，又在边缘，还有卫星灶，感觉是慢性炎或纤维增生，没什么风险。
再看6月初的：
左侧的痰磨玻璃结节没什么变化
右中叶的病灶居然增大了！，卫星灶被它包进去了，感觉整体膨胀性更明显了，与胸膜间的间隙缩小了，当然仍是没有牵拉的。
左肺底的没有什么变化
影像再判断：
桔色圈起来的密度甚低，应该没到不典型增生；蓝色圈起来的变化不显著；绛红色圈起来的有所增大，边缘略糊，卫星灶被主病灶包进去了。桔色圈起来的先不管，绛红色圈起来的怎么会1个月内进展呢？肿瘤？收缩力缺乏。普通炎症？没有症状。肉芽肿性炎或隐球菌可以。
最后看7月份的：
右肺底新增实性微小结节，轮廓清楚，密度高
中叶病灶进一步增大进展，圆形或类圆形，但收缩力不明显，没有对胸膜或叶间裂造成牵拉影响
右中叶新增微小实性轮廓清楚的结节
右下叶背段新增实性结节，感觉不太硬，因为只延着叶间裂与胸壁之间生长，偏向椭圆形。如果质硬的肿瘤性质不可能这样，肯定是膨胀性生长，会推压周围组织或牵拉胸膜。所以这样的病灶容易是炎症性的。
左肺底病灶也较这前明显了点起来
左侧淡磨玻璃结节与前相仿
左下叶背段新增微小实性结节，边界清，同样是乏收缩力与膨胀性的
影像终判断：
桔色圈起来的密度很低，边缘显糊，考虑局部慢性炎，或伴肺泡上皮增生可能性大；绛红色圈起来的略有进展；蓝色圈起来的略有进展；问题是出现了许多红色圈起来的实性结节。肿瘤不可能这样，多原发的多为磨玻璃结节，实性的罕见，而且进展太快也不符合。结核？相关检查阴性，也不符合上叶或下叶背段多见的通常好发部位。普通炎症当然也不好解释。所以仍回到特殊感染：我是外科医生，特殊的内科感染的并不熟悉，但隐球菌在外科切下来化验里并不少见。而且符合影像表现、发展速度、年纪情况、临床症状不明显等各方面。血检阴性是否能排除？请咨询内科医生，但我想影像上不能除外。如果试验性抗结核，还不如试验性抗隐球菌的治疗。当然如果同意CT引导下穿刺活检也可以。
总体意见：
两肺多发结节，大部分为实性，抗炎治疗复查无好转，反而增多增大进展；但影像表现缺乏膨胀性，也无收缩力，发展过快，没有恶性影像特征，感觉不像恶性像感染性，隐球菌需重点考虑。随访进展（增大增多）即便没有症状也要搞明白，并有针对性治疗。穿刺可考虑，手术暂不建议。以上意见供参考！
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