有很多类风湿患者，使用甲氨蝶呤等便宜的药物（传统治疗）病情控制不好，要升级使用生物制剂——现在生物制剂也便宜了，很多人都能用得起了。但一筛查，PPD试验弱阳性，T-SPOT也是低滴度的增高。
T-SPOT低滴度（左），PPD试验弱阳性（右）
但查了肺CT，没有啥问题——目前结核感染肯定没有，但是今后出现结核的风险要比一般人高一些——你不用生物制剂，病情控制不住，又疼又肿，关节破坏加速；你用生物制剂，又担心它出现结核感染。在中国这样的结核大国，有很多患者会面对这样的问题，对于高结核风险的类风湿患者，如何选择生物制剂？
有这样纠结的患者可不少，谢医生来告诉你处理原则：
第一，选择生物制剂，尽量要选择结核发生风险小的
同样是生物制剂，结核发生风险是不一样的。其中，结核感染风险最小的是 托 珠单抗，也就是雅美罗：他抑制的是IL-6，这个细胞因子在结核免疫中，不发挥主要作用。其次是JAK*制剂抑**，比如托法替布。
生物制剂中，托珠单抗结核感染发生风险最低
而TNF-α*制剂抑**的结核感染风险就相对要高多了，当然不同种类的也有区别，其中又以英夫利昔单抗的风险最高。
不同的生物制剂（根据俗称，将JAK*制剂抑**归为生物制剂，实际属于小分子靶向药），上述为举例说明
香港2014年的一项研究，就很好的说明了这一点，越往左，风险越低，越往右风险越高。
所以，如果同等条件下，高结核风险的类风湿患者用生物制剂，可以首先选择 托 珠单抗（雅美罗）。当然也可以考虑托法替布，尽量不去选择英夫利昔单抗——当然，我说的是只考虑结核风险的情况下啊，我们用药实际上不止考虑一个点，需要具体分析。
第二，就是我们要做好监测工作
比如说定期复查T-SPOT，定期复查肺部CT，一旦发现结核苗头，及时停用药物，并开启抗痨治疗，避免损失扩大。
第三，就是如果患者结核感染风险很高，医生感觉怎么选择都觉得不踏实，我们也会预防性抗痨治疗，比如用异烟肼一味药一起吃，或者提前一段时间应用，来最大程度的确保用药安全性
通过药物的优中选优、定期检测、必要时的预防性用药，我们可以最大程度避免结核的发生，或是避免损失的扩大化，来最大程度保证用药安全。
亲爱的风湿病患者，您听明白了吗？
尾注 ：这篇文章是谢医生的很多心血，能解答很多类风湿患者的疑问，如果您周围有类风湿患者，或者有这样的微信群，分享给他们吧！
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