医疗费工伤保险不能报该谁承担，北京高院法院判决充分说理

大家都知道：工伤职工的医疗费符合报销目录要求的，由工伤保险基金承担。具体依据如下：

《工伤保险条例》第30条：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

《工伤保险条例》第33条：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

但大家不一定知道：超过目录范围的工伤医疗费该由哪一方来承担？

为啥大家不知道，因为法规说话只说了一半，只说了符合目录和标准的由基金承担，不符合的咋办？法规没有说，或者说回避了！这样就给裁判实践留下了可自由发挥的空间，基金不承担，总归要找一方承担吧！那找谁买单呢？找来找去，跑不了这几个：

1、工伤职工个人承担

2、用人单位承担

3、医院承担

4、基金破例继续承担

5、以上排列组合承担

来看一个工伤医疗费超百万不能报销的典型案例吧！

案件事实

杨某某入职蒂森北京分公司，担任电梯调试员，后任质量安全项目经理，双方签订了劳动合同。蒂森北京分公司为杨某某 缴纳了医疗及工伤保险，并购买一款商业医疗保险。

后，杨某某因工受伤。结果有社会会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元以及工伤保险基金不能报销的护理费用共计42万元，产生了纠纷。

工伤认定、伤残认定

朝阳区社保局认定杨某某 构成工伤并发给杨某某工伤证，认定部位或职业病名称为“左足外伤第一楔骨裂，诱发潜在疾病加重。全身瘫痪，呼吸衰竭，肺部感染”。

经朝阳区劳动能力鉴定委员会鉴定，杨某某己达到工伤职工工伤与职业病 致残等级标准一级，护理依赖程度为完全护理依赖。

朝阳社保中心通过蒂森北京分公司支付了杨某某一次性伤残补助金109620元。后来，朝阳社保中心通过蒂森北京分公司按月支付杨某某伤残津贴、生活护理费等。

蒂森北京分公司在杨某某的救治过程中，通过关爱基金及慰问、捐款等形式，给予其 700607元的经济援助。

现双方对于杨某某因工伤花费的医疗费用（ 约123万）、护理费用（ 约45万）， 工伤保险基金不予支付的部分存在争议。劳动仲裁观点

杨某某曾就此案劳动争议向北京市朝阳区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称朝阳仲裁委）提出仲裁申请，朝阳仲裁委 裁决驳回杨某某的全部仲裁请求。杨某某不服，诉至一审法院。

一审法院观点

此案的争议焦点之一为蒂森北京分公司作为用人单位是否应当负担杨某某工伤保险基金报销范围外的医疗费。

第一，工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险亦为工伤保险制度的重要目的， 但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任。《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定，但结合该条例立法宗旨， 从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由工伤职工负担有违公平；而用人单位作为危险源的开启者、最有能力的危险源控制者和生产活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，该部分费用由用人单位负担更为合理。《工伤保险条例》第三十三条关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规定，即说明用人单位在工伤保险基金支出范围外，仍应负担劳动者的部分工伤待遇。且停工留薪期待遇属于职工因暂停工作而发生的可得利益损失，属间接损失；工伤医疗费是职工因接受医疗而遭受的既有利益损失，属直接损失。 举重以明轻，间接损失尚且获赔，直接损失更应获赔。

第二，《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条规定，职业病病人 除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的， 有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员， 除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的， 有权向本单位提出赔偿要求。据此可知， 立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。

第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第十一条第三款的规定，宜应理解为工伤保险范围内不适用雇主责任，对工伤保险范围外的损失如何赔偿并未明确规定。该解释第十二条第一款规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其*亲近**属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任， 并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。

第四， 法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。此处，雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害系承担无过错赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。鉴于上述规定限定为“个人之间形成劳务关系”，并未完全替代《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款之规定，单位与个人形成的劳务关系中，雇员从事雇员活动遭受人身损害，仍适用《人身损害赔偿司法解释》第十一条第一款之无过错赔偿责任的规定。 举重以明轻，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖公平。

综上所述，工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位 按无过错原则负担。同理，工伤职工生活不能自理，接受护理是其基本人身权利的体现， 呼吸机、咳痰机等辅助器具属维持生命所需，也与工伤事故存在相当的因果关系，故工伤保险基金报销范围外的合理的护理费、工伤辅助器具费亦应由用人单位负担。判决：

一、蒂森电梯有限公司北京分公司于判决生效之日起3日内支付杨某某社会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元；

二、蒂森电梯有限公司北京分公司于判决生效之日起3日内支付杨某某2010年1月1日至2016年4月25日期间社会保险未予报销的护理费用共计 42万元。

北京第三中院二审观点

本院认为，《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但是，对工伤保险基金以外的费用由谁负担，并没有明确的规定。

关于争议焦点一，本院认为对杨某某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，应由用人单位蒂森北京分公司负担。

首先，从立法目的来看，依据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险系为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据前述立法目的，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规， 在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是 “分散”用人单位承担的风险，并非“替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。

第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免的使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任，依据第三款规定， 符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其*亲近**属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。 该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。

第三，从现行法律规定来看，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。从上述规定可以看出， 在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。

第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。如前所述，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。 由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。

综上，一审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由蒂森北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，本院予以确认。

综上所述，判决如下： 驳回上诉，维持原判。

北京高院再审观点

本案中，对杨某某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，一、二审判决由用人单位蒂森北京分公司负担是否合理，是本案审查的重点。

第一，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规， 在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是 “分散”用人单位承担的风险，并非 “替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。

第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免的使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任，依据第三款规定，符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其*亲近**属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。

第三，从现行法律规定来看，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。

第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。如前所述，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。

综上，原审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由蒂森北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，并无不当，应予维持。

裁定如下：驳回蒂森电梯有限公司北京分公司的再审申请。

本文案例案号：（2018）京03民终2903号、（2018）京民申2654号

案例点评

笔者认为该案判决说理是非常充分了，三级法院从立法目的、举重明轻、法律内在逻辑等多重维度进行了详细的说理，充分说明裁判案件也是一门艺术。总之笔者一直认为，工伤保险是 “保”不是 “包”。不过这个问题，确实比较复杂，也要看超标医疗费的原因。

在法规缺失的情况下，对这个问题各地口径差别较大，如浙江省就明确规定用人单位可以不承担，具体规定如下：

据了解，有此类规定的还不是个例哦！如广州、深圳都有类似的规定：

如果按照以上省市的规定，这案件150多万就要工伤职工自己买单了，不免让人反思这样的规定好吗？