【案情简介】
2014年2月6日，患者肖某至某某卫生院进行剖宫产手术，产下一名女婴，2014年2月10日出院。2月12日，肖某因腹痛至某某医院治疗，于2014年2月26日死亡。后肖某法定继承人起诉至法院，认为某某卫生院行生产手术过程中存在一定过错，对肖某住院期间出现的不良情况未予重视，通知让肖某出院，导致肖某感染。某某医院治疗中未对肖某的相关情况作合理的治疗方案，致肖某因错过最佳治疗时机而死亡。现要求判令某某卫生院、某某医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等。
某某卫生院认为其对肖某的医疗行为没有违反卫生管理法律、法规和医疗诊疗常规。某某医院认为，导致肖某死亡的原因系因为肖某及其家属拒绝入院后的立即手术治疗，导致延误病情，以及肖某本身的疾病性质，某某医院对肖某的诊断明确，治疗的选择和时机及时恰当，符合规定的诊疗常规，不存在重大过错。
【调查与处理】
本案经法院审理，法院委托至某某市医学会进行医疗损害鉴定，在《医疗损害鉴定书》明确写明：产妇臀位，宫口开全，估计胎儿体重大于3500克，某某卫生院予行剖宫产术，有手术指征。某某医院明确诊断为急性弥漫性腹膜炎，有急诊剖腹探查指征，后发生感染性休克，终因抢救无效死亡，医方的诊疗符合常规。
肖某所患的急性弥漫性腹膜炎是严重的腹腔感染，如不及时手术，很快会导致感染性休克，危及生命。肖某家属在某某医院明确诊断为急性弥漫性腹膜炎，需要急诊手术，医方告知不及时手术有可能导致危及生命的严重后果的情况下，仍签字拒绝手术，从而错失最佳治疗时间，对死亡结果承担主要责任。
某某卫生院在产妇剖宫产术后，未考虑胎足先露、胎膜破裂、血糖异常等感染高危因素，仅予以常规抗感染治疗，对术后 “低热、腹痛”等病情未予正确及时评估，即予以出院。某某医院在患者入院后的前8小时，在患者家属不同意手术的情况下，抗感染抗休克措施不够有力。卫生院和医院的以上医疗行为存在过错，其医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要因素。医方的医疗过错责任程度中，某某卫生院承担60%，某某医院承担40%。 卫生院和医院的医疗过错行为与患者的人身损害后果之间存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准》（试行），造成患者死亡的结果，医方的医疗过错行为在产生患者人身损害过程中的原因力为次要因素，其中某某卫生院承担60%，某某医院承担40%。
最后，一审法院酌定卫生院和医院对肖某的死亡后果共同承担40%的赔偿责任，其中某某卫生院承担其中的60%，某某医院承担其中的40%，判决某某卫生院赔偿约25万元，某某医院赔偿近17万元，共计约42万元。后原告方及某某医院不服，提出上诉，经二审法院审理，认为原判决并无不当，维持一审赔偿比例的判决，但因二审中提出医疗费结算折抵问题，故对原判决主文相应判项进行了微调。
【法律分析】
根据《医疗损害鉴定书》以及分析、鉴定人员的出庭质证，法院确认本案患者的死亡原因是感染性休克导致多功能衰竭死亡，而主要原因是患方拒绝手术导致救治措施单一和延误，因此患方自身原因与后果存在主要因果关系。 本案患者因剖宫产后感染导致急性弥漫性腹膜炎，在某某卫生院出院时有低热、腹痛等感染指征，此时如果采取相关措施可能不会出现本案的结果，而某某卫生院未予正确及时评估即予以出院，存在诊疗过错，因此，某某卫生院在本案中承担次要因素中的60%。
患者在某某医院入院诊断为急性弥漫性腹膜炎，某某医院因患者家属拒绝立即急诊手术而未当即行手术治疗，但究其在告知、抗生素使用时机等处置细节之处，相对于涉案病例的危急性、某某医院作为三级甲等医院的专业性而言仍有一定瑕疵。因此，某某医院在本案中承担次要因素中的40%。理由如下：1、告知义务的力度有所欠缺。本案中，鉴定人认为因为患者已签署正式的委托书，按照医疗规范仅向代理人告知即可。在患者或其家属拒绝手术情况下是否应当强行进行手术这一医学伦理问题，鉴定人进而认为确实存在争议且国家亦没有相关规范，因此，鉴定时主要以是否尽到告知义务作为判定是否存在责任的主要依据，专家组倾向于认为某某医院在告知方面尽到了责任。而法院认为，鉴于值班医生在急诊确诊患者为弥漫性腹膜炎、已处于感染性休克期后，虽然已经告知不及时手术治疗后果严重，有生命危险，但在患方因经济原因拒绝手术治疗后未及时发出《病危通知书》，使得患方可能会存在疾病可以通过非手术治疗的侥幸心理。反观在收治患者的次日上午11点10分，某某 医院正式向患者家属发出《病危通知书》后，最终促成患者家属决定进行手术治疗。因此，从救死扶伤的最基本医学之道义出发，虽然因为诸多值得考虑的实际因素，对医疗机构在患方拒绝的情形下可以强行手术不作要求，但是，由于医疗机构对于患方拒绝院方医疗方案的后果有着专业的判断，如果该拒绝对患者生命有着必然的、即时的重大影响，则应当尽到最大的提示义务，不得放弃最后一丝促成患方正确客观认识病情的可能性。因此，法院认定，某某医院针对危急病人未尽到最大提示义务，主要指在急诊治疗阶段未能极尽可能（如及时发出《病危通知书》等 )敦促患方立即决定同意院方进行手术治疗，在病患严重程度的告知力度上存有一定欠缺。 2、某某医院救治方案不够及时妥当，给予患者抗感染和抗休克措施不力。鉴定人认为患者在被120急救中心送至某某医院的时间是2014年2月12日晚上9点30分，直至次日凌晨2点才有医嘱输液，此段期间院方没有给予抗感染和抗休克的措施，医疗行为存在不当。虽然根据相关教科书观点抗生素治疗不能替代手术治疗，但鉴定人说明：患者在入院次日凌晨2点15分时出现血压明显下降，但病程记录没有记载，直至上午9点15分出现连续病症时，才出现第二次病程记录，但期间没有观察和治疗的记录。虽然急诊收入后明确该患者需立即手术治疗，但事实上因患方不同意而未立即进行。鉴定人认为急诊过程中进行扩容、抗休克等治疗与手术准备、使用抗生素、包括皮试等可以同时进行，彼此之间互不影响。据此，法院认定采信关于某某医院对患者抗感染抗休克措施不够有力，存在一定医疗过错的鉴定意见。
【典型意义】
本案特殊之处在于，医方在告知不及时手术有可能导致危及生命的严重后果的情况下，患者家属仍签字拒绝手术，医疗机构没有强制手术的义务，最终患者错失最佳治疗时间，对死亡结果承担主要责任。但是，医疗机构有极尽可能告知风险的义务，不得放弃最后一丝促成患方正确客观认识病情的可能性。本案在这个过程中，医疗机构没有尽到告知风险的义务，并且救治方案不够及时妥当，延误了对患者的救治，此种医疗过错行为与患者的人身损害后果之间存在一定因果关系，因此，法院判决卫生院和医院共同对患者的人身损害后果承担次要责任，其中，某某卫生院承担次要责任的 60%，某某医院承担次要责任的40%。
本案对同类案件的处理有借鉴意义，不仅厘清了在患者或其家属拒绝手术情况下是否应当强行进行手术这一医学伦理问题，而且对于医疗机构在告知风险的义务程度上，在诊疗救治工作的细节上是否存在瑕疵等，都进行了判别和明确。