我国2020年新发结直肠癌病例达55万，跃居所有恶性肿瘤发病第二位，这一年结直肠癌的新增死亡病例28万，而直肠癌是最多见的大肠恶性肿瘤，因此如何提高结直肠癌治疗的有效率延长生存成为现今肿瘤临床工作的重要内容，并且刻不容缓。

2020年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式推出了直肠癌放射治疗临床实践指南，该指南再次确认了直肠癌术前放疗在局部进展期直肠癌新辅助治疗（*NTT**）中的地位，不论低复发风险肿瘤还是高复发风险肿瘤，术前放疗作为高质量证据而强烈推荐；对于T1-2N0 保肛需求的直肠癌，术前放疗也被推荐为提高保留括约肌并可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除的有效手段。

术前放疗的优势

术前放疗相比于术后放疗具有明显优势：

1、使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率。

2、未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感。

3、术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少。

4、术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。

5、术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静脉的机会减少，可以提高手术安全性。

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）也明确直肠癌新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长病人无病生存期；其适应证范围包括T3-4 或 N1-2 期距肛缘小于12cm的直肠癌，通过术前放化的新辅助治疗，达到了很好的肿瘤降期和减少肿瘤负荷的预期，为后续的手术切除创造条件，治疗依从度高，在后续手术中很少发生肠粘连出血增多等严重并发症；和术后放疗相比，尽管新辅助放化疗推迟了这部分病人的手术时间，却因放疗后直肠肿瘤和周围转移淋巴结的缩小大大提高了直肠肿瘤的手术切除率，保肛机会明显增加，满足了病人保留肛门的需求。

直肠癌放疗适应症

1、I期直肠癌不推荐放疗，但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术，如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。

（1） 术后病理分期为T2

（2） 肿瘤最大径大于4CM

（3）肿瘤站肠周大于1/3者

（4）低分化腺癌

（5）神经侵犯或脉管瘤栓

（6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm

2、临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗

3、根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

4、局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4）, 必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

5、IV期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的IV期直肠癌，建议化疗+原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性，转移灶必要时行姑息减症放疗。

6、局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗，不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术切除。

既做加法也做减法，优化直肠癌精准治疗

目前，绝大多数国际指南都推荐患者先进行术前的放疗或放化疗，然后再进行根治性的手术，手术以后根据患者的病理结果再进行后续的辅助治疗。目前，对于局部进展期的患者而言，单一的治疗模式已经逐渐难以适应所有患者的需求，因此整体治疗模式也在不断地优化。

对于放疗而言，优化的方向可能主要聚焦在两个方面：一个方面是给治疗做加法，用更高强度的新辅助治疗，来换取肿瘤更好的退缩，进而提高患者整体的预后。

另一个方面，要做减法，如利用短程的治疗替代长程的放化疗，这样或将更好地节省卫生资源。现在已经有了很多这方面的研究，包括采用5×5的短程放疗之后，一周以内立即做手术，又或者像长程放化疗一样，短程放疗之后在间隔期联合一些巩固化疗，以此获得一个满意的肿瘤退缩。