引言：
心力衰竭是一种常见的心脏疾病，近年来，经过不断的研究和临床实践，心力衰竭的治疗方案也在不断更新。最新发布的《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将传统的“金三角”治疗方案升级为“新四联”标准治疗方案，其中加入了钠-葡萄糖共转运蛋白2*制剂抑**（SGLT2i）。本文将为大家解读这一新的治疗方案，让我们一起了解心力衰竭的救治之路。
一、什么是心力衰竭？
心力衰竭，简称HF，是指心脏无法将足够的血液泵送到身体各部位，导致组织器官供血不足，引起相应的症状和体征。常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等，严重时甚至会威胁到生命。
二、传统的“金三角”治疗方案
传统的“金三角”治疗方案是指利尿剂、血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及β受体阻滞剂的联合应用。这些药物通过不同的机制，能够减轻心脏负荷、扩张血管、改善心脏功能，从而缓解心力衰竭症状，并提高患者的生存率。
三、新四联标准治疗方案的亮点
《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将治疗方案升级为“新四联”，主要是在“金三角”治疗的基础上加用了钠-葡萄糖共转运蛋白2*制剂抑**（SGLT2i），如达格列净、恩格列净。SGLT2i有如下亮点：
1、利尿作用：SGLT2i药物通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，使葡萄糖从尿液中排出，从而增加尿液的排泄量，减少体内液体潴留，有助于缓解心力衰竭患者的水肿症状。
2、降低心血管风险：SGLT2i药物在心力衰竭患者中具有降低心血管风险的作用。研究表明，SGLT2i药物可降低心血管事件、心衰恶化和心衰住院率，并改善患者的生存率。
3、减轻心脏负荷：SGLT2i药物通过利尿作用和改善心脏代谢，减轻了心脏的负荷。这对于心力衰竭患者来说非常重要，可以改善心脏功能，减少心衰症状的发作。
目前，心力衰竭的"新四联"治疗方案包括以下药物：
1、RASi：肾素-血管紧张素系统*制剂抑**，包含ARNI、 ACEI、ARB，以 沙库巴曲缬沙坦、普利类和沙坦类 为代表，通过抑制血管紧张素的生成或阻断其作用，可以降低血压、减轻心脏负荷，并改善心脏功能。
2、β受体阻断剂：以 美托洛尔、比索洛尔 为代表，通过阻断β受体的活性，减慢心率、降低血压，降低心脏做功及需氧量、延长舒张期冠脉灌注时间，改善心脏功能。它还可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，有助于减少水钠潴留。
3、MRA：盐皮质激素受体拮抗剂，以 螺内酯 为代表，通过阻断血管紧张素受体和抑制醛固酮的作用，可以降低血压、抑制纤维化过程，从而发挥心血管保护作用，降低慢性心衰患者病死率。
4、SGLT2i：以 达格列净、恩格列净 为代表，通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿液中葡萄糖的排泄量，从而起到利尿作用。它还具有降低心血管风险的效果，可以减少心血管事件和心衰住院率，改善患者的生存率。
四、新四联药物如何联用应用
2021 ESC 新版指南 不再强调用药顺序，而是建议尽早应用新四联，然后再逐个滴定剂量 。在过程中应关注肾功变化。建议小剂量药物联合启用，以此保证降低低血压风险的同时尽早达成新四联。
五、合理用药的注意事项
1、使用RASi过程中应注意观察有无血管性水肿的相关症状、体征 ；
2、MRA、RASi需注意随访肾功能、血钾、血压；
3、长期使用胰岛素的2 型糖尿病患者，加用SGLT2i 时胰岛素减量不宜过快，否则有可能发生酮症酸中毒；
4、SGLT2i还需注意预防尿路和生殖系统感染；
5、β受体阻断剂不宜突然停药，注意随访心率、心电图。
结语：
随着《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的发布，“新四联”标准治疗方案为心力衰竭患者提供了更为有效的救治手段。通过将SGLT2i纳入治疗方案，可以进一步降低心血管风险、调节心脏代谢、减轻心脏负荷，为患者带来更好的生活质量和预后。然而，合理用药仍然是关键，患者在用药过程中应密切关注副作用，并遵循医嘱。我们相信，通过不断的研究和进步，心力衰竭的救治之路将越来越宽广。