膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生、关节周围骨赘形成为基本特征的慢性骨关节疾病。
该疾病常累及膝关节软骨或整个关节，包括关节囊、滑膜、关节周围肌肉及软骨下骨，严重时甚至可累及膝关节交叉韧带致韧带退变或消失。
本病的发病机制复杂， 目前认为肥胖、关节劳损、慢性损伤、创伤、无菌性炎症、关节内出血、关节先天发育异常等均与本病相关，常是多种因素共同作用的结果。
本病常见于中老年人，女性多于男性。KOA通常会导致膝关节慢性疼痛、肿胀、僵硬、畸形及活动受限，严重影响患者的日常生活质量。 随着医疗水平的不断发展以及生活水平的日益提高，人均寿命逐渐延长，高龄人口越来越多，罹患KOA的患者也在逐年增加。
若采取了不恰当的治疗方法，则容易遗留膝关节畸形，使膝关节致残风险明显增加，患者的自理能力、生活质量等均明显下降。 全膝关节置换术历经一个多世纪的发展，已被证明是一种标准化的用于终末期膝关节疾病较为成功且有效的治疗方法。
它能极大程度地缓解膝关节疼痛、纠正膝关节畸形、改善膝关节功能、提高患者的生活质量， 其临床疗效得到业内专家的一致认可。
对于双侧膝关节骨性关节炎患者，临床上通常采用的术式有两种：同期双侧全膝关节置换及分期双侧全膝关节置换。 同期双侧全膝关节置换是指在同一次麻醉下进行双侧全膝关节置换手术。
分期双侧全膝关节置换即两次手术之间有一定的时间间隔，需要进行两次麻醉。 根据两期手术间隔时间的不同，分期双侧全膝关节置换又分为同次住院期间分期双侧全膝关节置换和不同住院期间分期双侧全膝关节置换。
既往研究发现：同期双侧全膝关节置换术具有住院时间短、康复时间短、医疗花费低等优点， 但同时有术中及术后出血量、输血率、围术期并发症、死亡率相对较高等不足之处。
分期双侧全膝关节置换虽然需要经历两次手术、延长了患者总的手术时间及住院时间、增加了患者的住院花费， 但其却具有围术期死亡风险低、输血率低、肺栓塞发生率低等优点。
而最近的研究表明：即使是对于最健康的患者，同期双侧全膝关节置换术也未必是安全的。因此， 综合考虑到手术安全性、经济性以及住院时间等多方面因素，越来越多的临床医生及患者倾向于采取同次住院分期双侧全膝关节置换术 。
由于全膝关节置换术中截骨量较多、截骨面积较大、关节周围软组织切除较多、手术过程中难以获得绝对止血等原因， 术后手术切口特别容易发生血肿，进而导致切口愈合不佳、术后功能恢复不理想等。
尽管目前围术期血液管理措施在不断进步，但控制术后出血仍是一个尚无统一定论的难题。 术后留置引流已被证明能有效减少全膝关节置换术后关节内出血所致的关节内血肿。
降低切口张力、减轻切口疼痛、减少切口渗出及降低延迟愈合率、有助于患者术后膝关节功能的早期恢复。
同时， 术后留置引流并夹闭4小时后打开已被证明是一种减少术后失血和输血需求的有效方法。 然而，关于引流管在体内留置的时间一直以来仍然存在争议。
引流管留置时间过短可能导致引流不彻底从而出现膝关节血肿甚至感染 ，留置时间过长则可能影响术后关节活动度的恢复及增加术后感染风险。
经过研究得出：TKA术后18小时内拔除引流管既具有较高的安全性，同时持续出血风险也较低。然而大多数学者认为： 留置引流至术后24小时拔除引流管，能在有效减少引流管相关性感染的同时达到充分引流的目的 。
氨甲环酸作为一种常用的抗纤维蛋白溶解剂，其减少术后失血的作用已是毋庸置疑。 随着氨甲环酸在关节外科手术中的应用及推广，人们发现氨甲环酸在减少出血的同时，还能缩短术后引流管留置的时间从而降低术后感染风险。
国内最近的研究表明，在初次全膝关节置换术中应用氨甲环酸后，引流管留置至术后18h时拔除既能达到充分引流、减轻疼痛、促进膝关节功能恢复的目的 ，同时还能有效降低引流管导致的术后膝关节感染风险。
然而，以上结论皆是基于对初次全膝关节置换术的研究，对于同次住院分期双侧全膝关节置换二期术后引流管拔除时机的研究甚少。
而我们认为，对二期手术患者来讲， 其术前已处于初次TKA术后状态，这与初次TKA患者术前的状态不具有可比性。
因此， 我们不能完全将初次TKA所得出的结论应用于这种二期手术的患者，对二期术后引流管拔除时机的研究有一定的临床应用价值 。
静脉血栓栓塞是全膝关节置换术后最严重的并发症之一，而对于接受双侧全膝关节置换术的患者， 其术后发生静脉血栓栓塞的风险更高。
研究表明：双侧并发TKA与静脉血栓栓塞密切相关，与单侧TKA相比，发生静脉血栓栓塞的机率高出4倍以上。因此， 其预防措施亦是临床医师所关注的重点，目前临床上普遍使用抗凝药物联合物理预防的方式来预防术后静脉血栓栓塞的发生。
然而有研究表明，抗凝药物的使用均有增加术后出血的风险。而从理论上讲，增加术后出血又会导致引流管留置的时间延长。 综上所述，目前对于同次住院分期双侧全膝关节置换二期术后引流管拔除的最佳时机仍有待于进一步研究 。
因此，本研究采用回顾性分析的方法，比较同次住院分期双侧全膝关节置换二期术后不同拔管时间对失血量、膝关节HSS评分、VAS评分、初次下床活动时间及术后并发症的影响 ，进而探讨分期双侧全膝关节置换二期术后引流管拔除的最佳时机，为临床工作提供参考依据。
全膝关节置换术作为骨科最为成功的大手术之一，其巨大的失血量一直以来都未得到有效的解决 。相关研究报道：TKA术后总失血量约为1000-1500ml，术后引流量可达600ml。
如此巨大的失血量，必然会导致一系列不良后果：如增加了输血率及输血相关性感染风险； 增加了患者的心理压力、使患者对手术感到焦虑甚至恐惧；部分血液积聚于关节腔内形成关节内血肿。
导致患者术后膝关节肿胀、疼痛，影响患者术后功能锻炼及康复，进而影响患者对此手术的满意度 。研究发现：超过15%的TKA患者需要接受异体输血。
而输血又与住院时间延长、感染发生率增加以及术后30天死亡风险增加密切相关。 因此，明确TKA术后失血的影响因素对于减少出血、增加患者术后满意度至关重要。
众所周知，TKA术后失血分为显性失血和隐性失血，其中显性失血又分为术中出血及术后引流。 其主要的影响因素有以下几点：TKA患者多为中老年人，造血功能及凝血功能相对较差。
合并内科疾病，术前使用抗凝类药物；手术视野相对狭小，术中止血困难 ；术中软组织剥离较多、截骨量大；术中伤及股骨髓腔，渗血较多。
针对以上因素，目前已有大量研究报道了多种方式用以减少术后失血量： 如术中使用止血带、控制性降压、应用氨甲环酸、留置引流、术后加压包扎等。
除显性失血外，隐性失血在总失血量中也占据很大比例，且隐性失血由于难以直接测量经常被忽视 。相关文献报道：TKA术后隐性失血量在术后总失血量中的占比为50%左右。
在本研究中， 三组患者隐性失血量在术后总失血量中的占比分别为：59%、49%、47%，这也进一步证实了以上结论 。然而，关于隐性失血的具体机制，目前仍未完全阐明。
本研究中，无论是总失血量、 显性失血量还是隐性失血量，均比目前大多数研究所得出的结论要少。
分析其原因可能与以下几种因素相关： （1）所有患者均由同一TKA手术经验丰富的高年资主任医师及其团队完成手术，加快了手术速度，减少了手术时间、手术创伤，从而减少了出血。
（2）所有患者术中均使用了气压止血带、同时由麻醉医师采取了控制性降压措施； （3）所有患者均采用了术前静脉滴注联合术中局部应用氨甲环酸的方式减少出血。
（4）所有患者术后留置引流管均夹闭4小时后打开； （5）所有患者均采取了相同的围术期管理方案，包括术前贫血的纠正、合并疾病如高血压的控制等 。
全膝关节置换术是目前终末期膝关节疾病极为成功且有效的治疗方法， 它能减轻膝关节疼痛、纠正膝关节畸形、改善膝关节功能、极大地提高患者的生活质量。
然而，由于TKA术中截骨量较大、关节周围软组织血运丰富、止血困难， 术中及术后失血量常较多，导致全膝关节置换术后异体输血率较高。
同时，全膝关节置换术后静脉血栓栓塞是术后最严重的并发症之一，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞， 血管堵塞较轻的患者可出现患肢功能不全，严重时甚至可因栓子脱落引起肺栓塞、脑梗死、心肌梗死等严重不良事件 。
随着人均寿命的延长，我国已逐渐进入老龄化社会，越来越多的患者因为膝关节病痛而选择进行全膝关节置换术。 为了进一步提高全膝关节置换术后患者的满意度，国内外研究者们在提升全膝关节置换手术技巧与手术方法的同时，也逐渐将目光转向围手术期的管理 。
其中，围手术期血液管理已然成为了学术界所关注的热点， 如何在减少围手术期失血的同时做好VTE的预防是目前的一大难题。
因此，本文通过翻阅书籍以及查阅大量中英文文献，对全膝关节置换围手术期血液管理进行综述， 旨在为临床工作提供参考。膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性骨关节病 。
主要是由于增龄、肥胖、劳损、创伤、先天性关节异常、关节畸形等诸多因素所致的膝关节软骨变性或破坏、关节边缘骨赘形成和软骨下骨反应性增生。
临床上，KOA主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。目前， 临床治疗早期膝关节骨性关节炎主要以保守治疗、药物治疗、关节腔内药物注射及关节镜治疗为主，但长期非手术治疗往往难以根治 。
当病情进展到后期， 全膝关节置换术便成为了KOA的主要治疗手段，随着医疗水平及手术技术的不断发展，其成功率也越来越高 。
目前，全膝关节置换术用于治疗终末期膝关节骨性关节炎已得到国内外专家的一致认可。 然而围手术期大量失血以及术后严重的静脉血栓栓塞的并发症，仍是临床医师所面临的一大难题。
过高的贫血率必将会导致异体输血率的升高。研究发现：超过15%的TKA患者需要接受异体输血 。然而，血液资源来源有限，同时异体输血还额外增加了患者的经济负担。
除此之外，异体输血还与重大的潜在风险和并发症相关，如感染、体液超载、心律失常、住院时间延长和死亡率增加等 。因此，PBM在TKA中便显得尤为重要。
PBM是指在围术期各个阶段使用多种方式对血液的质和量进行保护， 从而减少失血量、降低贫血率及异体输血率，进而提高手术安全性和患者满意度。
而我们认为TKA术后静脉血栓栓塞归根结底是由于血液异常凝固所致 。因此，本文将术后VTE的预防也纳入讨论。
全膝关节置换术作为关节外科最常见的手术之一，其围术期减少出血及预防血栓的平衡仍是亟待解决的问题。 尽管目前已有多种围术期血液管理策略以及术后预防血栓的措施，但常用方法的功效和成本效益尚有争议，需要进一步研究。
但大量研究证实术中使用止血带及氨甲环酸有增加术后血栓形成的风险，同时术后预防血栓的药物多有增加出血及伤口相关并发症的风险。因此，未来的研究方向应着重于建立基于循证医学的围手术期血液管理策略和血栓预防措施。
