留取咳痰标本做细菌涂片、痰培养及药敏试验是呼吸内科最常见的肺部感染病原学诊断方法。
痰液标本常用检查项目都有哪些？
痰液标本常用检查项目包括真菌涂片检查、一般细菌涂片检查、结核菌涂片检查、真菌培养及鉴定、一般细菌培养及鉴定、脱落细胞学等。
1）痰一般细菌涂片检查： 将痰液均匀的涂抹在玻璃片上，用显微镜检查涂片上有没有白细胞、白细胞数量及特殊细菌，也可以在涂片上进行革兰氏染色以分辨细菌大致种类、性状。通过痰涂片结果，可以了解细菌大致种类，根据细菌种类选择合适药物治疗。
2）痰真菌涂片检查： 将痰液均匀的涂抹在玻璃片上，用显微镜检查涂片上有没有真菌孢子及菌丝。
3）结核菌涂片检查： 将痰液均匀的涂抹在玻璃片上，抗酸染色后镜检想寻找结核菌。
4）痰培养及药敏试验： 合格的痰标本会进行痰定量培养分离致病菌并进行药敏试验。健康人下呼吸道无菌，细菌、真菌及结核分枝杆菌培养阴性。痰标本的细菌分离鉴定与药敏试验结果一般要在采集到标本48小时后才作出报告，在此之前医生们早已制定过最初的抗感染治疗方案，该检测的意义在于来验证和修改原来的治疗方案。
痰标本的正确采集很关键
痰标本的正确采集（包括导痰）是使痰涂片、痰培养结果与临床相符合的关键因素。
临床通常将正常人喉以上部位称之为上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管以下包括气管、支气管和肺泡称下呼吸道，通常无菌，临床上讲的痰液是气管、支气管、肺泡所产生的分泌物，然而，下呼吸道分泌物经过上呼吸道排出时常受该处的正常菌群的污染。因此，临床必须为微生物科提供高质量、合格的痰标本，必要时采取支气管镜吸取，用保护性毛刷采集标本，尽量避免上呼吸道定植细菌的污染。
▶采集时间：一般以清晨最好，清晨痰量较多，且痰液中细菌、脱落细胞含量较高，能从一定程度上提高检查的阳性率。
▶采集时机：最佳时机应在使用抗菌药物之前，对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2-3 天，怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。
▶采集方法：清晨第一口痰为佳。有假牙者应取下假牙，如刷牙后应反复用生理盐水漱口，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒，尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液，注意尽可能多地留取痰液，至少1毫升。
24小时痰标本：晨起漱口后（7点）第一口痰起至次晨漱口后（7点）第一口痰止（正常人的痰量很少，24小时约25ml或无痰液）
采集后的标本在室温下两小时内送检。
合格的痰标本是怎么样的？
一般认为，合格的痰标本应是从下呼吸道咳出的痰， 先将痰液直接涂片，光镜下观察细胞数量，内含鳞状上皮细胞少，而白细胞较多，如每低倍视野鳞状上皮细胞 < 10 个, 白细胞 ＞ 25 个，或鳞状上皮细胞：白细胞 < 1：2.5，可作为污染相对较少的「合格」标本接种培养。
痰培养出的细菌一定是致病菌吗？
痰培养出细菌以后如何判断这个菌是否为真正致病菌一直以来都是临床的难点问题，很多时候需要靠对患者细致入微的观察和临床经验的总结来判断。需要明确的是，并不是只要痰中培养出细菌就一定是致病菌，就需要抗感染治疗。
鉴别致病菌第一步：保证送检的痰标本或气管吸出物标本要合格。第二步：区别定植菌及致病菌。细菌从环境中侵入人体，在人体某个部位定居、生长及繁殖，如不引起机体发生病理改变，也没有出现相应临床表现，则称为“定植菌”，不需要抗感染治疗。反之，如细菌侵入人体，并引起一系列病理变化，出现相应临床表现时则称为“细菌感染”，这就需要抗感染治疗。大多数定植菌对人体并无害处，且可与人体和谐共生，但当人体抵抗力下降时，一些定植菌可大量繁殖并导致感染，这类细菌称为条件致病菌。
因此，呼吸道分泌物检出的细菌，可能是定植菌、条件致病菌及致病菌，如何区分定植菌及致病菌，对是否使用及如何选择抗菌药物至关重要。结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌、新型隐球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌不在呼吸道定植，这些细菌一旦痰中培养出，就应考虑为致病菌，应给予针对性的抗感染治疗。而90%的葡萄球菌、大肠埃希菌菌属、非发酵菌和一些真菌往往在呼吸道寄生，在机体免疫功能正常的情况下往往并不致病。判断这些病原菌是否为致病菌，应密切结合临床资料。如患者出现体温升高，咳嗽咳痰，血白细胞总数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白及降钙素原升高，影像学检查出现新的肺部浸润影等肺部感染的表现，则提示为致病菌。
临床工作中，正确采集痰标本，认真解读痰菌检验单，结合临床表现，才能正确判断痰培养出的细菌是定植菌还是感染菌，从而合理选择抗菌药物。
文：呼吸内科 雷张妮
图：呼吸内科 雷张妮
编辑：宣传科 刘晓雨
审核：宣传科 宫浩翔
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