第七章　偏头痛

第七章　偏头痛

偏头痛是神经内科常见疾病，表现为反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，常伴有恶心、抑郁、倦怠及对声音、光线敏感等症状，一般持续4～72小时。偏头痛的产生机制至今没有得到统一定论，各国学者已研究并提出多种学说，目前主要有血管源学说、三叉神经血管学说等。

一、分类与诊断

（一）临床分期

偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期，但并非所有患者或所有发作均具有上述四期，同一患者可有不同类型的偏头痛发作。

1.前驱期

前驱期的症状常被患者忽略，头痛发作前，患者可能存在如易激惹、疲乏、活动减少、渴望进食某些特定食物、不停地打哈欠以及颈部发硬等情绪改变或躯体不适等症状，应仔细询问病情。

2.先兆期

偏头痛先兆多表现为视觉先兆，典型的表现为闪烁性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉先兆是第二常见的先兆类型，可表现为针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。

3.头痛期

约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40%为双侧头痛。搏动性头痛是偏头痛特征性的表现，多为中度至重度，常会影响患者的生活和工作。一些日常活动或姿势，如散步、上楼梯、弯腰、咳嗽或打喷嚏等，可加重头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、半侧或全头部、枕部或枕下部。

4.恢复期

头痛之后，患者常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变。

（二）偏头痛的诊断

1.询问病史

首先应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状，对工作、学习及日常活动的影响。

头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常能有力地提示继发性头痛的可能，头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。

注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。女性患者应询问头痛是否与月经有关，是否会因劳累、紧张、饮食、气候等因素诱发；头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等前驱和先兆症状；头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、体位改变等加重。必须了解头痛是否会因行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否避免进行这些日常体力活动。

此外，还须留意患者的家族史、既往病史、外伤（尤其颅脑外伤）史、药物治疗史，必要时还应关心患者的工作情况、家庭生活和社会心理压力等方面情况。

2.体格检查

体检应全面而有重点。除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。注意查看有无皮疹，触诊有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节等情况，每个头痛患者，特别是初诊患者均应进行眼底检查，明确有无视乳头水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、颅神经、运动、感觉和反射检查可明确是否存在神经系统受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等精神心理疾病。

3.诊断标准

（1）无先兆偏头痛的诊断标准具体如下。

1）符合2）～4）项特征的至少5次发作。

2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。

3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度疼痛。④日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动。

4）头痛过程中至少伴随下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。

5）不能归因于其他疾病。

（2）有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特征，需要有两次以上的先兆发作并排除继发性头痛的可能。符合以下2）～4）特征的先兆为典型先兆，如果典型先兆后1小时内出现偏头痛样头痛发作，即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛；如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；典型先兆后也可以没有头痛发作，此时诊断为典型先兆不伴头痛。

1）符合2）～4）特征的至少2次发作。

2）先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍

3）至少满足下列的2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个症状持续5～60分钟。

4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准2）～4）项。

5）不能归因于其他疾病。

4.辅助检查

偏头痛目前尚缺乏特异性的诊断性检查手段，辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。

（1）血液化验：主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病（如颞动脉炎）、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。例如，疑有颞动脉炎的患者应化验血沉和C反应蛋白，50岁后的新发头痛均需留意颞动脉炎的可能。

（2）脑电图：偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常，但明确的异常脑电活动发生率低，与正常人群一般并无不同。局灶性慢波见于0～15%的偏头痛患者，棘波活动见于0.2%～9%的偏头痛患者。视觉先兆过程中，均有关于慢波、背景活动波幅下降及正常脑电的报道。

（3）经颅多普勒：在偏头痛发作时，经颅多普勒可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等表现。

（4）腰椎穿刺：腰穿除用以了解颅压高低，主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染和脑膜癌病引起的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常，仍应进一步行腰穿检查以排除蛛网膜下腔出血的可能。

（5）CT和MRI检查：CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。

二、典型病案

【病案一】

患者于某，女，32岁，于2016年5月14日入院。

主诉：发作性头痛7年，近半天加重。

现病史：患者自诉7年前开始出现头痛发作，发作多于劳累、紧张后出现，多为前额胀痛，程度中至重度，持续半小时以上，可伴有恶心、呕吐，头痛在进入睡眠后消失，发作前感觉一侧口角、上肢麻木，10～20分钟后头痛开始发作，未系统诊治，入院前半天再发头痛，性质同前，持续半小时以上，发作前半小时内出现言语表达障碍，伴有发热，为明确诊断及系统治疗来我院门诊。患者精神、睡眠、饮食、二便正常。

查体：血压132/94mmHg，呼吸22次/分，神志清，言语流利，四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征（-），感觉及共济正常。

辅助检查：头颅MRI及CT未见异常，心电图、血常规、尿常规、便常规、肿瘤标志物、感染性标志物系列、心脏彩超、甲状腺功能未见异常。

诊断：偏头痛。

针刺治疗：头针结合刺络放血疗法。

治疗效果：治疗后，患者自觉前额胀痛、恶心、呕吐症状明显减轻，且发作频率降低，头痛、前肢体麻木等不适症状消失。

【病案二】

患者栾某，女，60岁，于2017年9月6日入院。

主诉：右侧头痛1周，加重3日。

现病史：该患者于1周前无明显诱因出现右侧颞部头痛，伴有刺痛，伴有搏动感，3天前疼痛时伴有视物模糊，不伴有耳鸣、腰膝酸软，无后颈部不适，症状呈持续性，服用药物后症状缓解。近3日患者自觉症状有所加重，头痛时测血压170/90mmHg，今患者为求进一步中西医结合系统治疗故来我院就诊。现患者饮食尚可，二便正常，睡眠欠佳。

查体：神志清楚，言语流利，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，病理征为引出，胸廓对称，心率为75次/分。

辅助检查：自带头部CT示腔隙性脑梗死。

诊断：偏头痛，高血压病，糖尿病。

针刺治疗：头针结合刺络放血疗法。

西药治疗：给予降压药控制血压。

治疗效果：治疗1周后，患者头痛好转，偶有发作，视物不清好转。治疗13天后，患者已无不适症状。

三、偏头痛的特殊针刺治疗

根据偏头痛的病因病机以及发病特点，采用疏局部经络的针刺手法配合三棱针放血治疗。

1.选穴

“三区三线”头针、双侧太阳穴。

2.针刺方法

针刺头针时，患者取坐位，取0.25mm×40mm毫针，以75%酒精皮肤消毒后，向后平刺0.5～0.8寸。针刺得气后，头针接通电针仪，疏密波30分钟，每日1次。

3.刺络放血

在常规针刺治疗结束后，嘱患者头转向健侧，在患者患侧颞浅静脉额支分布区域内，选取最充盈的一支，用75%酒精常规皮肤消毒后，左手拇、食指固定穴位周围皮肤，右手持三棱针对准充盈的颞浅静脉处快速连续分散浅刺（即赞刺），让血液自然流下，医生戴一次性医用手套，持无菌干棉球于下方接住，不用按压，待其自然停止后，按压针孔片刻。

疗程：常规针刺每天1次，刺络放血每周1次，一周为1个疗程，4个疗程后评价疗效。

四、理论基础

头针以“三区三线”为基础，覆盖督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经等循行经过头部的经脉，可疏导头部经络气血。

刺络放血疗法又称为“刺血疗法”“放血疗法”，是一种通过使用三棱针、梅花针、粗毫针等针具或刀具刺破人体穴位或者浅表血络，放适量血液，从而达到治疗疾病目的的一种传统针灸方法。

刺络放血疗法在《内经》中有较为丰富的论述，认为刺血疗法对疾病的治疗，主要是通过调整阴阳、疏通经络、调和气血来实现的。《素问·血气形志》中有“凡治病必先去其血”。《灵枢·口问》中载：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通。”当人体的阴阳失去平衡，经脉功能紊乱，气血不和时，人体就容易患病，在络脉方面，也会伴随出现一些病理性的征兆。《素问·三部九候论》指出：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络。”

有关赞刺的描述在《黄帝内经》原文有“赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也”。偏头痛无论是何类型，都是因为气血不通，脉络瘀阻，从而导致“不通则痛”。偏头痛患者大多从青春期开始发病，到临床就诊时病史都较长，“久病入络，久病成瘀”，所以偏头痛患者都具有瘀血征象，通过刺血络，放出其中恶血，使经络得以疏通，气血得以调和，从而达到治疗偏头痛的目的。

五、注意事项

（1）由于放血操作皮肤破损面较大，临床操作时要注意对器具和施术者手部消毒，进行无菌操作以杜绝感染，同时要注意避开动脉或者大血管。

（2）患者应生活规律，注意劳逸结合，不宜过度紧张或疲劳，否则会引起偏头痛的发作。应适当开展体育活动，如慢跑、散步、游泳、打太极拳、练气功等。运动能增强血管的韧性和弹性，改善血管舒缩功能。

（3）防止风寒侵袭，天气寒冷或气候骤变时，应注意防寒保暖，外出时戴好帽子或头巾。平时不可睡卧当风或冲风冒雨。妇女月经期尤应注意防范。

（4）据报道许多食物可以诱使血管神经性头痛的发作，如巧克力、酒精、牛乳制品、柠檬汁、油煎脂肪食品、猪肉、茶、咖啡、洋葱、啤酒以及海鲜食品，都可以导致血管神经性头痛的发作，其中以巧克力和酒精饮料作用最强，可能性最大，其次为牛乳制品和柠檬汁。所以偏头痛病人在头痛发作期应吃清淡可口、易消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，特别是绿色蔬菜，忌食辛辣、厚味食物，保持心情舒畅，大便通畅，才能预防血管神经性头痛的发作。